【正文】 中圖分類號： 單位代號： 密 級： 學(xué) 號： 本科實習(xí)論文題目: 內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及手工刷洗效果的研究 作 者： 學(xué)科專業(yè)： 護理學(xué) 指導(dǎo)教師： 完成日期： 年月日 南通大學(xué)本科生實習(xí)論文開題報告課題名稱內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及手工刷洗效果的研究閱讀文獻情 況國內(nèi)文獻 15 篇開題日期年月日國外文獻 10 篇開題地點南通大學(xué)護理學(xué)院（或?qū)嵙?xí)醫(yī)院）一 文獻綜述與調(diào)研報告：（闡述課題研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，本課題研究的意義和價值、參考文獻）隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，通過內(nèi)鏡進行檢查及治療已廣泛應(yīng)用于臨床。由于內(nèi)鏡屬于重復(fù)使用的醫(yī)療器械，國家2004年頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》[1]參考文獻只標注引用文獻，只參考未引用的不標注。要求使用后的內(nèi)鏡必須按照要求經(jīng)過高水平消毒合格后方能用于其它患者。高水平消毒主要分為清洗（水洗和清洗劑浸泡）和消毒兩大步驟：水洗是通過手工刷洗的方法對內(nèi)鏡進行初步的清潔，清洗劑浸泡是通過清洗劑的灌流清除內(nèi)鏡生物負荷，高水平消毒是使用消毒劑進行灌流處理使之達到高水平消毒的效果。但由于臨床內(nèi)鏡使用的高周轉(zhuǎn)率、內(nèi)鏡本身結(jié)構(gòu)精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，多數(shù)不耐高溫、易腐蝕，使用后微生物和有機物殘留，給使用后內(nèi)鏡的清洗、消毒帶來困難，容易形成生物膜（Biofilm）。生物膜是微生物通過嵌入自身分泌的胞外多聚體物質(zhì)（Extracellular Polymeric Substances，EPS第一次出現(xiàn)英文專有名詞時在括號里寫出全稱，首字母縮寫。后面再出現(xiàn)時直接寫縮寫。)而形成的不可逆的、緊密結(jié)合的結(jié)構(gòu)群體，附著在有或無生命物體表面，并且表現(xiàn)為生長速率、基因轉(zhuǎn)錄和表型的改變[24]。由于生物膜對外界環(huán)境的抵抗力強，影響清洗消毒的效果，是造成消毒失敗和患者感染的重要原因。第一步：首先闡述課題研究的范疇或是背景。 本開題報告即是在“內(nèi)鏡消毒和生物膜引起感染”這一范疇展開問題。國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家、研究學(xué)者對生物膜已進行了大量的實驗研究，現(xiàn)將與內(nèi)鏡生物膜清除相關(guān)的國內(nèi)外研究概況敘述如下:接著寫：目前該選題研究現(xiàn)狀（文獻綜述）。文獻綜述可以包括以下內(nèi)容：理論的淵源及演進過程；國內(nèi)外有關(guān)研究的綜述；本人對以上綜述的評價。總之，是他人在你這個研究課題上做過哪些研究，得出什么觀點，總結(jié)出什么方法，請你進行介紹。國外研究概況：1. 內(nèi)鏡生物膜相關(guān)感染日益受到重視，但缺乏統(tǒng)一明確的內(nèi)鏡清洗規(guī)范。近年來，各國紛紛出臺內(nèi)鏡清洗消毒及感染控制的臨床指南和規(guī)范[512，社會、公眾對于內(nèi)鏡清洗消毒失敗的關(guān)注，也增加了臨床內(nèi)鏡機構(gòu)對于規(guī)范的遵從性、重視度[10]引用同一篇文獻的，標號要一致。但是規(guī)范和指南對手工刷洗和清洗劑浸泡等具體步驟未能有明確的說明。法國健康產(chǎn)品安全署(The French Agency for Safety of Health Products, AFSSAPS)頒布的規(guī)范[6]定了刷洗的時間不能少于10min。美國消化護士學(xué)會(the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. SGNA)2010年最新頒布的標準中只規(guī)定了使用合適規(guī)格的清洗刷對內(nèi)鏡管道進行刷洗直至沒有肉眼可見的污物。[11]美國食品與藥物管理局(the . Food and Drug Administration, FDA, .)關(guān)于內(nèi)鏡自動清洗機的指南中卻提到，某公司生產(chǎn)的自動清洗機在機洗步驟之前只需進行床邊預(yù)處理，無需進行手工刷洗步驟。[12]FRANK M. MOSES和JENNIFER S. LEE對美國內(nèi)鏡機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)實行手工刷洗和清洗劑清洗的占70%；存在重復(fù)使用一次性內(nèi)鏡清洗刷的占66%；對鉗子管道刷洗一次、二次、三～五次、＞五次的比例分別為21%、35%、37%、4%。[13]究其原因，都是由于規(guī)范未闡述手工刷洗過程中清洗刷的選擇，刷洗的次數(shù)、時間、速度等重要步驟，說明較為模糊，導(dǎo)致各內(nèi)鏡機構(gòu)手工刷洗方法的巨大差異性，清洗效果也無法得到保證。2. 手工刷洗的作用對于預(yù)防生物膜形成及其清除的相關(guān)研究尚缺乏。手工刷洗能夠有效的清除內(nèi)鏡管道污染物已經(jīng)被證實，Timothy S Charlton使用4種不同類型的清洗刷對內(nèi)鏡管道進行刷洗實驗，結(jié)果顯示刷洗步驟能夠清除新的內(nèi)鏡管道中52%～96%的污染物和舊的內(nèi)鏡管道中73%～85%的污染物，不同的清洗刷對污染物的清除效果也不相同。[14]但是不同結(jié)構(gòu)、不同型號的清洗刷對于內(nèi)鏡管道的手工刷洗效果尚未被比較與證實。由于生物膜都是牢固附著在內(nèi)鏡管道壁上，且更易于附著在損傷的管道部位，使得清除生物膜的難度大大增加。注氣注水管道由于結(jié)構(gòu)及管道細小無法進行機械清洗，而只能通過清洗劑和消毒劑的灌注達到清洗消毒作用，因此較鉗子管道更容易形成生物膜，這在A. Pajkos等[15]對內(nèi)鏡管道進行的檢測中也被證實。由此可見，有無實施手工刷洗對生物膜的清除是有其實際意義的。對于手工刷洗作用的研究，為內(nèi)鏡管道生物膜的預(yù)防和清除帶來比清洗劑和消毒劑效果更佳的可能。3. 內(nèi)鏡生物膜的存在經(jīng)小樣本實驗檢測證實，但無現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素分析。Tom Coenye等[16]的研究估計人類感染的6580%是與生物膜相關(guān)的。Linda Bisset等[17]對高水平消毒后且細菌培養(yǎng)為陰性的109條內(nèi)鏡進行PCR檢測，發(fā)現(xiàn)有40%的內(nèi)鏡鉗子管道有大腸桿菌DNA殘留，提示這些內(nèi)鏡可能有生物膜的形成。同樣在A. Pajkos等[15]對正在臨床使用的13條內(nèi)鏡管道的檢測中發(fā)現(xiàn)，有5條的活檢吸引管道和12條注氣注水管道形成了生物膜，其中9條尤為嚴重。內(nèi)鏡管腔表面的光滑程度與否對于污染物的黏附殘留非常重要，如果管腔等的表面有縱向劃痕，會導(dǎo)致球菌的積聚。[18]對內(nèi)鏡生物膜使用臨床調(diào)研的方法，開展調(diào)查問卷與實驗室檢測，了解生物膜的形成與內(nèi)鏡臨床使用、清洗消毒間關(guān)系的有關(guān)研究尚缺乏。4. 執(zhí)行嚴格而有效的清洗流程是預(yù)防內(nèi)鏡生物膜形成的重要條件。生物膜在內(nèi)鏡管道中的形成不乏報道，Linda Bisset[17]和A. Pajkos[15]的實驗報道中內(nèi)鏡生物膜的發(fā)生率分別為40%和92%。有學(xué)者認為，通過清洗步驟就能夠降低細菌生物膜在內(nèi)鏡管道中形成的機率。[19,20]歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE)頒布的《清潔和消毒技術(shù)說明》（2003）[5]指出，清洗是整個內(nèi)鏡清洗消毒流程中最為關(guān)鍵的步驟。如果手工刷洗的步