【正文】 農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的幾個(gè)問題 衛(wèi)生部新合醫(yī)專家組成員 農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究中心研究員 蔣中一 第一部分 :醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一般理論 信息的極度不對(duì)稱 醫(yī)患雙方 (服務(wù)的買方和賣方 ） 之間信息的極度不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)交易過程中的基本常態(tài) ,這就是醫(yī)療服務(wù)交易中主要的市場(chǎng)缺陷 。 由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性 ， 醫(yī)生對(duì)患者就治病的知識(shí)具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì) ,而診治的結(jié)果又決定著患者康復(fù)狀況 ,醫(yī)生掌握著制定治療措施完全的主導(dǎo)權(quán) ， 醫(yī)患雙方之間存在著幾乎完全的服務(wù)信息不對(duì)稱 ， 這就存在著醫(yī)生從自身的利益出發(fā)誘導(dǎo)患者增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)的機(jī)會(huì)；因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生具有不確定性 ， 病人的康復(fù)可能和康復(fù)程度有不確定性 ， 醫(yī)生的服務(wù)和治療的結(jié)果之間很難建立起所謂在常識(shí)意義上公認(rèn)的 “ 公平交易 ” 的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 。 雙重價(jià)格制 患者對(duì)付費(fèi)的價(jià)值判斷的合理性取決于他對(duì)自身生命價(jià)值的判斷 ， 可能是治好了同樣一種病 ， 某個(gè)富人很愿意多付費(fèi) ， 因?yàn)樗麑?duì)自己的健康狀況和生命價(jià)值的期望較高 ， 而窮人對(duì)健康狀況的價(jià)值判斷不得不較低 ， 因此他只愿支付較低的服務(wù)費(fèi)用；同樣的醫(yī)療服務(wù) ， 收取不同的費(fèi)用都達(dá)到了雙方滿意的交易結(jié)果 ,雙重價(jià)格制就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的常態(tài) .在信息不對(duì)稱的情況下 ,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論中通過競(jìng)爭(zhēng)最終達(dá)到均衡價(jià)格的基本原理在此就會(huì)失效 。 其結(jié)果是供給的增加并不導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低 ， 而更有可能是醫(yī)生過剩而引發(fā)了他們更多地誘導(dǎo)病人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù) ， 或者故意降低對(duì)某些人群的服務(wù)水平 ， 二者實(shí)際都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升 。 逆向選擇 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的另一個(gè)市場(chǎng)缺陷存在于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域 ， 在醫(yī)療保險(xiǎn)提供者和消費(fèi)者 (患者 )之間 ， 由于消費(fèi)者比醫(yī)療保險(xiǎn)提供者更清楚自身的健康狀況 ，即風(fēng)險(xiǎn)狀況 ， 因此就產(chǎn)生了潛在的高風(fēng)險(xiǎn)人群愿意參加保險(xiǎn) ， 而低風(fēng)險(xiǎn)人群不愿保險(xiǎn)或少參加保險(xiǎn)的“ 逆向選擇 ” 問題 。 所以 ,如果任憑市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié) ,讓自由選擇參保的話 ， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就不能承擔(dān)起社會(huì)互濟(jì)和社會(huì)團(tuán)結(jié)的責(zé)任 。 第三方付費(fèi) 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在著市場(chǎng)缺陷還表現(xiàn)為在 “ 第三方付費(fèi) ”的情況下 ， 醫(yī)患雙方都缺乏促使醫(yī)療費(fèi)用最小化的激勵(lì)機(jī)制 。第三方付費(fèi)是指由社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者全部或部分醫(yī)療費(fèi)用的制度 。 對(duì)于患者來說 ， 由于在參加保險(xiǎn)后降低了醫(yī)療費(fèi)用的支付 ， 從而產(chǎn)生刺激消費(fèi)者過度利用醫(yī)療服務(wù)的 “ 道德風(fēng)險(xiǎn) ” 問題 。 對(duì)于醫(yī)生 ， 如果第三方采取嚴(yán)格的按項(xiàng)目或按測(cè)定成本支付費(fèi)用的方式 ， 就難以激勵(lì)醫(yī)生降低服務(wù)成本或提高服務(wù)質(zhì)量 ， 因此 ， 在第三方付費(fèi)的情況下 ， 若不采取有效的監(jiān)督措施 ， 就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲 。 但增強(qiáng)監(jiān)督 ， 往往設(shè)置監(jiān)督機(jī)構(gòu)所造成的費(fèi)用增加 ， 就會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身就難以運(yùn)轉(zhuǎn)下去 ， 這是一個(gè)兩難的問題 。 醫(yī)療服務(wù)交易的市場(chǎng)失靈 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域還存在著市場(chǎng)失靈問題。社會(huì)醫(yī)療服務(wù)中的許多項(xiàng)目屬于公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的領(lǐng)域，比如，醫(yī)療服務(wù)中的健康教育、衛(wèi)生預(yù)防及疫情檢測(cè)、食物營養(yǎng)干預(yù)、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法等等屬于純粹公共產(chǎn)品；另一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目如計(jì)劃免疫、傳染病防治、婦幼保健、計(jì)劃生育等屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。另外， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有提供基本醫(yī)療保障和保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體職能，也具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì) ，因此應(yīng)該由政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供或補(bǔ)貼。但問題在于 ,現(xiàn)在提供具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)也在提供市場(chǎng)性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù) ,就會(huì)產(chǎn)生 “ 尋租行為 ” 。要抑制發(fā)生“尋租行為”，這就給政府的參與方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計(jì)帶來極大的難度。 政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù) 政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用主要有兩方面，一是在市場(chǎng)機(jī)制缺陷的前提下提高醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的效率，使資源得到合理的利用和配置，二是在市場(chǎng)機(jī)制失靈的領(lǐng)域里保證接受醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平，盡可能縮小社會(huì)各個(gè)階層的人們?cè)谙硎芑踞t(yī)療服務(wù)方面的差別 。 在提高資源使用效率方面，政府可通過采取按人頭付費(fèi)等預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)的供方支付方式（中央和地方政府出資），使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生降低成本的激勵(lì)機(jī)制；在醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定合理的保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和自付保險(xiǎn)費(fèi)的比例制約消費(fèi)者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，使消費(fèi)者產(chǎn)生自我約束的機(jī)制（起付線和報(bào)銷比例）；政府還可以使用指導(dǎo)消費(fèi)的方式向消費(fèi)者提供醫(yī)療信息以減少消費(fèi)者的盲目性（醫(yī)療服務(wù)費(fèi)公示制），并依此規(guī)范醫(yī)生的用藥和診治行為。 在保證社會(huì)公平方面，基本醫(yī)療服務(wù)具有（準(zhǔn)）公共產(chǎn)品性質(zhì)，無法通過市場(chǎng)機(jī)制使社會(huì)成員具有平等獲得的機(jī)會(huì)，所以必須由政府動(dòng)用公共資金，承擔(dān)提供此類醫(yī)療服務(wù)所需的