【正文】 責任保險理賠實務目錄第一部分 責任保險理賠實務 1一、接受報案 1二、查勘定損 3三、立案 7四、責任分析與確定 8五、損失確定 13六、賠款理算 17七、核賠 18八、賠償處理 19九、結(jié)案處理 19十、未決賠案的處理 23十一、特殊案件處理 23十二、防災防損工作 25第二部分 理賠環(huán)節(jié)需要注意的問題 25第三部分 責任險案例 2543 / 44中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司責任保險理賠實務 第一部分 責任保險理賠實務一、接受報案報案管理實行市分公司客戶中心“95518”保險服務專線（以下簡稱“95518”）接受報案的集中管理方式，縣區(qū)公司接受報案、公司員工幫助客戶報案或其它途徑接到客戶報案的均要通過95518，由專線信息員進行接受報案的工作程序。（一）詢問案情專線信息員接到報案時，應詳細詢問投保險種、被保險人名稱、保單號碼、出險時間、出險地點、出險原因、人員傷亡、財產(chǎn)損失估計、第三者對被保險人的索賠情況、是否采取施救措施和善后處理、報案人姓名、聯(lián)系電話及方式等情況，同時請報案人（或請其通知被保險人）盡快填寫《出險索賠通知書》,交保險人（查勘定損崗和承保部門）備案。（二）查詢承保、理賠信息客戶報案險種已進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)的，專線信息員應立即進入該系統(tǒng)，查抄保單、批單等有關單證，了解客戶承保及以往理賠情況；客戶報案險種未進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)的，直接進行記錄；客戶報案險種已進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)，但在系統(tǒng)中未查到任何承保、理賠信息的，詢問客戶是否在我公司投保，經(jīng)客戶確認后，進行記錄。后兩種情況要進行手工查抄保險單底的工作。查詢內(nèi)容：保險單底、批單副本、繳費情況、分保情況以及以往有關承保、理賠的信息，以便了解被保險人的保險情況。專線信息員需在保單打印或復印件上注明當日日期并加蓋私章，交或傳真給現(xiàn)場查勘人員。（三）報案登記 在確認客戶的出險標的系我公司承保，或無法確認其一定不在我公司承保的情況下，接受報案的95518專線信息員應及時按95518報案畫面項目登入有關內(nèi)容，進行報案登記處理。報案險種未進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)的要在《出險報案登記表》上記錄出險情況、客戶及承保等有關信息。（四）通知查勘定損對于待查勘定損地點在“三個中心”覆蓋范圍內(nèi)的報案，依據(jù)出險報案信息，95518應迅速通知理賠中心相關人員安排查勘定損。同時，對本公司規(guī)定范圍內(nèi)的特定出險案件，立即通知承保公司和外勤業(yè)務人員參與查勘定損。對于查勘定損地點在“三個中心”授權(quán)的縣支公司管轄范圍內(nèi)的報案，依據(jù)出險報案信息，95518應迅速通知縣支公司相關人員安排查勘定損。（五）重大案件上報根據(jù)授權(quán)經(jīng)營管理規(guī)定，對于超出本級理賠權(quán)限的案件，應及時報上級公司，并按照上級公司的指示辦理。二、查勘定損（一）查勘定損工作程序查勘定損崗人員接到95518專線信息員通知后，應立即將承保情況與報案記錄的內(nèi)容詳細核對，如被保險人名稱是否相符、出險日期是否在保險期限內(nèi)，受損標的是否屬于承保的責任范圍、索賠是否失效等情況，初步審核報案人所述事故是否屬于保險責任范圍。對于明顯不屬于保險責任的情況，應與客戶明確說明，并耐心細致地向客戶做好解釋工作。同時通知95518專線信息員在95518報案畫面相關項目內(nèi)填寫拒賠或不予受理的理由，并進行立案前的拒賠處理，同時將有關情況通知承保公司。與被保險人聯(lián)系，了解事故的概況和性質(zhì)，根據(jù)情況決定是否勘查事故現(xiàn)場，或者進行必要的事故調(diào)查。需勘查事故現(xiàn)場的由兩人完成。對復雜的事故可以通知醫(yī)療跟蹤人員介入，根據(jù)需要邀請有關部門或聘請專家查明原因，做出鑒定，調(diào)閱、封存被保險人有關記錄。對受損害的第三者已經(jīng)向法院或仲裁機構(gòu)起訴被保險人的，查勘定損員應索取起訴狀、仲裁申請書及其他法律文書，詢問被保險人是否已委托律師介入司法程序，并根據(jù)情況建議是否由保險人委派代表或律師參與事故處理。對損失金額大，被保險人與受害方協(xié)商難以定損的，或者在訴訟、仲裁中被保險人明顯處于不利地位的，查勘定損員應及時報告理賠中心主任，由中心主任決定調(diào)整處理方案，或者與受害方達成庭外和解協(xié)議，或者由法院或仲裁機構(gòu)主持達成調(diào)解協(xié)議。在規(guī)定的時間內(nèi)向“95518”專線信息員反饋案件定損情況。在規(guī)定的時間內(nèi)整理并移交查勘定損資料。（二）現(xiàn)場查勘對于需要現(xiàn)場查勘的，查勘定損崗人員要在充分把握承保情況的前提下，及時趕赴現(xiàn)場，進行現(xiàn)場查勘，以掌握第一手資料，確保理賠工作的準確無誤?，F(xiàn)場查勘應制作查勘筆錄，并簽字確認，查勘人員不得少于2人。鑒于責任險業(yè)務的特殊性，如涉及人身傷亡的情況，很難做到及時查勘第一現(xiàn)場，應在了解案情后，馬上到第二現(xiàn)場（如醫(yī)院等地）查勘。查勘完畢后要盡快根據(jù)查勘情況繕制查勘報告。現(xiàn)場查勘內(nèi)容：調(diào)查出險時間、地點、原因調(diào)查出險時間：了解事故發(fā)生的具體時間，對接近保險起訖期出險的案件，應慎重查實。調(diào)查出險地點：對發(fā)生事故的第一現(xiàn)場要仔細勘察，繪制現(xiàn)場查勘平面圖。要細致了解現(xiàn)場有關人員，作詳細現(xiàn)場詢問記錄。對于人身傷亡進行第二現(xiàn)場查勘的，要對受傷人員及了解案情的有關人員就出險情況進行詳細了解。調(diào)查出險原因：要深入調(diào)查，收集證據(jù)，索取證明，詳細調(diào)查事故發(fā)生的原因，是由于被保險人造成的事故或是由于第三者行為所導致?，F(xiàn)場拍照現(xiàn)場查勘過程中，查勘人員應進行必要的現(xiàn)場拍照。照片應顯示出險地點、現(xiàn)場概貌、人員傷亡情況或財產(chǎn)受損狀況等。必要時應拍攝特寫鏡頭估計損失情況詳細了解人員傷亡、財產(chǎn)損失情況，對被保險人向保險人提供的索賠清單中所列明的損失情況，逐項核實，并根據(jù)被保險人應承擔的責任，概算賠償金額。（三）查勘定損注意事項對造成第三者財產(chǎn)損失的，必要時應及時查對第三者的有關財務帳表，對受損的財產(chǎn)損失金額、損失程度作初步估計。雇主責任險要注意查看被保險人的工資表、考勤表及受傷雇員的身份證，以確定受傷人員是否是被保險人雇員。對于異地出險的，承保公司因故不能前往現(xiàn)場查勘，應迅速通知被保險人到當?shù)氐闹袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司報案，同時與當?shù)毓韭?lián)系委托查勘事項。如是境外出險，境外有中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司駐外機構(gòu)或授聘代理人的，應委請駐外機構(gòu)或代理人幫助查勘檢驗。如沒有，可委請當?shù)睾细駲z驗代理人查勘。境外出險案件承保公司一經(jīng)獲悉，應立即上報上級公司指導處理。對于涉及重大人身傷害事故，查勘定損崗人員應進行醫(yī)療跟蹤服務，定期到傷者入住醫(yī)院了解治療情況，并監(jiān)督受傷人員的治療、用藥情況，必要時，聘請專業(yè)醫(yī)務工作者審查受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費。對于案情重大，需要聘請專業(yè)人員、機構(gòu)鑒定的，我們要與被保險人協(xié)商，并按理賠權(quán)限報上級批準,共同聘請專業(yè)人員、機構(gòu)進行審核。要注意搜集有關單證。根據(jù)查勘情況，請被保險人盡快提交事故證明、政府有關部門作出的事故調(diào)查報告、死亡傷殘證明、法醫(yī)作出的尸體檢驗報告、醫(yī)療證明、藥費單據(jù)、財產(chǎn)損失清單、有關的經(jīng)濟合同和財產(chǎn)損失鑒定等證明材料?？樦撇榭眻蟾?。查勘報告是判定賠償責任和計算賠款的依據(jù)。查勘人員查勘完現(xiàn)場后,應及時出具查勘報告,并初步確定是否屬保險責任以及估損金額。對于不負賠償責任的也要出具查勘報告。查勘人員要在查勘報告上簽字，并及時錄入業(yè)務處理系統(tǒng)。對商業(yè)分保業(yè)務，現(xiàn)場查勘后，及時將出險通知書、現(xiàn)場查勘報告交同級分管再保的部門。確定保險責任后，應向被保險人明確：必須在征得保險人的同意后才能向受害方進行賠付，被保險人在未征得保險人同意之前，不得對索賠做出任何拒絕、承諾、提議或賠付。如被保險人擅自處理，保險人可以拒賠。必要時保險人可以以被保險人的身份向第三者進行訴訟。由保險人自行處理的案件，費用由保險人自行承擔。三、立案（一）對在保險有效期內(nèi)，且屬于保險責任的賠案，現(xiàn)場查勘后24小時內(nèi)，查勘定損崗人員必須對所查勘的案件作出是否立案的決定，并在查勘報告中注明，之后將查勘報告和相關資料交于理賠中心綜合人員。對于保險責任明確，不需要查勘現(xiàn)場的賠案，也要及時做立案處理。（二）對于確定立案的案件，綜合人員要在綜合業(yè)務處理系統(tǒng)中進行立案登記。立案登記項目依據(jù)報案登記和查勘報告中的有關內(nèi)容認真、準確、詳實地錄入。對未進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)的險種要在《出險報案登記表》上注明。立案登記時，應注意以下幾點：對不在保險有效期或明顯不屬于保險責任的報案，應在《報案登記薄》上簽注“因不予立案”，并向報案人做出詳細地解釋。一次事故涉及不同被保險人、不同保險險種類時，應按不同被保險人、不同險種分別編號立案，并相互注明。對于受害人傷殘后一時無法確定傷殘程度的案件，在被保險人填制《出險索賠通知書》后，接案人員應向申請人出具《理賠傷殘觀察通知書》。傷殘觀察通知書不分險種，按先后順序編號。四、責任分析與確定理賠人員應根據(jù)查勘報告、事故證明及有關材料，遵照條款及條款解釋的有關規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險事故。對