【正文】 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的 調(diào)查診斷與處置 安徽省疾病預(yù)防控制中心 劉丹青 2022年 7月 29日 內(nèi)容提要 ? 背景 ? 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義 ? 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的分類 ? 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查診斷 ? 預(yù)防接種異常反應(yīng)的處置 背景 1 ? 接種疫苗是預(yù)防、控制針對(duì)傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)、最安全的措施； ? 但是接種任何一種疫苗都不是絕對(duì)安全的； ? 隨著一種疫苗有效接種率的提高，疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病率的下降，接種疫苗后的反應(yīng)引起人們的高度關(guān)注。 背景 2 接種率 AEFI 發(fā)病 爆發(fā) 停止使用疫苗 ①疫苗前期 ② 接種率升高 ③可信性下降 ④可信性的恢復(fù) ⑤ 消滅 免疫規(guī)劃的完善 → Chen RT 等提供 , 《 疫苗 》 1994。12:54250 背景 3 02468101214161978年 2022年 200 7年 鉤體炭疽出血熱腮腺炎風(fēng)疹甲肝乙腦流腦乙肝麻疹百日咳破傷風(fēng)白喉脊灰結(jié)核012345億(劑次)2 0 0 1 年E P I 2 0 0 7 年E P I 2 0 0 8 年E P I 2 0 0 8 年全部免費(fèi)接種的第一類疫苗針對(duì)性疾病數(shù) 全國(guó)第一類疫苗接種劑次 背景 4 19242977842713409020224000600080001000012022140002022年 2022年 2022年 2022年2022年 2022年全國(guó) AEFI報(bào)告數(shù) 背景 5 ? 疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例 – 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第 434號(hào)， 2022年 6月 1日 ? 安徽省預(yù)防接種管理?xiàng)l例 – 安徽省人大， 2022年 10月 1日 ? 預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法 – 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第 60號(hào)， 2022年 12月 1日 ? 安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行） – 安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)防秘 【 2022】 924號(hào) ? 安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定實(shí)施細(xì)則（試行） – 安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)防 【 2022】 72號(hào) 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義 1 ? Adverse Events Following Immunization 不良反應(yīng) ==疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) ? 在預(yù)防接種過(guò)程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng) 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義 2 ? 這個(gè)定義包括 3個(gè)方面的內(nèi)容： – 病例的發(fā)生與預(yù)防接種存在合理的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，即必須是在預(yù)防接種過(guò)程中或接種后發(fā)生。 – 受種者機(jī)體發(fā)生一定的組織器官或功能方面的損害。 – 病例在就診時(shí)接診醫(yī)生懷疑病例的發(fā)生與預(yù)防接種有關(guān)。 ? 反之，具有下列情況之一的病例就不是疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)： – 在預(yù)防接種之前發(fā)生的； – 或預(yù)防接種后并未發(fā)生組織器官或功能損害后果的； – 或就診時(shí)接診醫(yī)生可以完全排除與預(yù)防接種關(guān)系的。 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的分類 AEFI 一般反應(yīng) 異常反應(yīng) 疫苗質(zhì)量事故 實(shí)施差錯(cuò)事故 偶合癥 心因性反應(yīng) 不明原因反應(yīng) 不良反應(yīng) 預(yù)防接種事故 按發(fā)生原因分類 異常反應(yīng) 不良反應(yīng) 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 在疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、不良反應(yīng)、異常反應(yīng)等概念中，以疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義外延最為寬泛，而不良反應(yīng)和異常反應(yīng)的定義則相對(duì)局限。 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 疫苗自身因素 ? 疫苗使用方面的因素 ? 個(gè)體方面的因素 疫苗自身的因素 1 ? 疫苗的毒株 – 制造疫苗所用的毒株有其固有的生物學(xué)特性，不同毒株的毒力、毒性、菌體蛋白和代謝產(chǎn)物等均有差異。 ? 如百日咳桿菌是革蘭氏陰性桿菌，不僅其內(nèi)毒素具有生物學(xué)活性，而且有多種可能的致病因子，如組胺致敏因子（ HSF），促淋巴細(xì)胞增多因子（ LPF）、不耐熱毒素（ HLT），以及己經(jīng)發(fā)生的胰島激活蛋白（ IAP）等。因此，注射百日咳疫苗或含相應(yīng)成份的混合疫苗，有時(shí)可能發(fā)生預(yù)防接種不良反應(yīng)。 – 活疫苗是由自然界分離獲得的弱毒株或在實(shí)驗(yàn)室特定的條件下獲得的減毒株制成。這些毒株仍保持一定的殘余毒力，接種后常引起人工輕度感染過(guò)程，可出現(xiàn)輕度自然感染的臨床反應(yīng)。 ? 如麻疹疫苗系麻疹病毒經(jīng)在動(dòng)物細(xì)胞多次傳代減毒制成，它保留了麻疹病毒的抗原性，但不會(huì)致病，接種后類似一次輕度的人工自然感染，可出現(xiàn)低熱和出疹。 – 目前，用于制造各種疫苗的毒株，均是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的選育，并經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)和少量人群觀察，證明安全有效后才大量生產(chǎn)和廣泛使用，所以由于生產(chǎn)疫苗的毒株所致接種后嚴(yán)重反應(yīng)是極少見的。 疫苗自身的因素 2 ? 疫苗的純度與均勻度 – 早期使用的抗血清、類毒素含有較多的非特異性蛋白抗原成份，其特異性蛋白抗原成份純度低，效果差，注射后反應(yīng)（特別是過(guò)敏反應(yīng)）較多，目前已改為純化的精制品，反應(yīng)大為減少，癥狀減輕。例如，無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗、乙肝基因工程疫苗均屬提純疫苗。 疫苗自身的因素 3 ? 疫苗的生產(chǎn)工藝 – 疫苗的生產(chǎn)工藝經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)和完善的過(guò)程。如早年生產(chǎn)的狂犬病疫苗，含有羊腦組織，因而注射后部分病人可能發(fā)生神經(jīng)麻痹，引起變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎等嚴(yán)重反應(yīng)，改用地鼠腎原代細(xì)胞組織培養(yǎng)方法制備狂犬病疫苗，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)己極為罕見。 – 使用組織培養(yǎng)方法生產(chǎn)的疫苗，培養(yǎng)液中含有小牛血清，若去除不盡，再次注射后可能引起過(guò)敏反應(yīng)。 – 在疫苗生產(chǎn)過(guò)程中，培養(yǎng)液中添加的某些營(yíng)養(yǎng)素、動(dòng)物蛋白、抗生素，以及細(xì)胞培養(yǎng)物中含有的細(xì)胞碎片等也可能是過(guò)敏原。例如，對(duì)蛋制品有過(guò)敏史者應(yīng)慎用麻疹、腮腺炎和流感等疫苗；有些疫苗在生產(chǎn)制備過(guò)程中用新霉素、青霉素等控制污染，對(duì)這些抗生素有過(guò)敏史的人不應(yīng)接種。 疫苗自身的因素 4 ? 疫苗中的附加物 – 疫苗在制備過(guò)程中常加入苯酚（石炭酸）、硫柳汞等防腐劑和氫氧化鋁佐劑等。苯酚與菌體蛋白結(jié)合不牢固容易析出，注射后刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起胃腸道痙攣而發(fā)生嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。 – 疫苗中的硫柳汞可引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。鋁佐劑可增加人體 IgE抗體的產(chǎn)生，也可增加人體致敏程度，局部注射后的疼痛和觸痛與氫氧化鋁有關(guān)。 – 1993年 Kelso等首先報(bào)道牛源明膠是人體的過(guò)敏原，它能引起速發(fā)型和非速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，近年來(lái)陸續(xù)有出現(xiàn)全身性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、喘鳴、過(guò)敏性休克等過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告。 疫苗使用方面的因素 1 ? 接種對(duì)象不當(dāng) – 不同疫苗均規(guī)定不同的接種對(duì)象，對(duì)象選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致反應(yīng)的發(fā)生。 ? 成人或較大年齡的兒童一般不主張注射兒童用的吸附白喉疫苗，只有在作錫克試驗(yàn)證明無(wú)白喉免疫力的情況下才給予注射，或用成人型白喉疫苗（低濃度）予以注射，否則可能發(fā)生較重反應(yīng)；一般主張只給 6歲以下兒童接種含百日咳抗原成份的疫苗，以防止百日咳疫苗異常反應(yīng)的發(fā)生； ? 年老體弱或重度衰弱的人，不主張接種各種疫苗，否則容易發(fā)生暈厥，或