【正文】 1 濱州醫(yī)學(xué)院 王垣芳 臨床不合理用藥分析 2 內(nèi)容提要 第一部分 概 述 第二部分 具體案例分析 第三部分 不合理用藥的原因 3 ?臨床不合理用藥危害 ?臨床不合理用藥現(xiàn)狀 臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊?，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。 第一部分 概述 4 ?臨床不合理用藥危害 ?臨床不合理用藥現(xiàn)狀 第一部分 概述 WHO調(diào)查，全球病人有 1/3死于不合理用藥； 國內(nèi)不合理用藥占用藥患者的 12%～ 30%，藥療事故占醫(yī)療事故的 30%； 美國有人統(tǒng)計(jì)，死亡病例中有 30%以上是由藥療事故造成的； 2022年 5月， SFDA發(fā)布 2022年 ADR年度報(bào)告共有 85萬起，呈逐年增加趨勢。 5 一、無適應(yīng)證用藥 適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無明確治療目標(biāo)、無明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。 如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 第二部分 具體案例分析 6 患者， 女， 2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫 38℃ ，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗(yàn)血細(xì)胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。 用藥： ①頭孢呋辛鈉 + %NaCl 100ml， bid，靜滴，2d； ②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉 + %NaCl 100ml，靜滴， bid， 6d 分析 上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗 菌藥物，對癥治療即可痊愈 ； 該患兒無細(xì)菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。 案例11 無適應(yīng)證用藥 7 患者，女， 3歲， 2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫 ℃ ，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫 37℃ ，咽部充血，白細(xì)胞 109/L，中性細(xì)胞比率 %，淋巴細(xì)胞比率%；咽拭子培養(yǎng) +藥敏結(jié)果：正常菌群。 用藥： ① 阿莫西林舒巴坦鈉 ，靜滴， bid， 5d ② 痰熱清注射液 10ml，靜滴， qd， 5d 分析 ： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。 案例12 無適應(yīng)證用藥 8 ? 患者，男， 40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。 ? 用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉 ，靜滴， bid， 7d 分析 ： 滑囊炎不屬于感染性炎癥， 不需使用抗菌藥物。 案例13 無適應(yīng)證用藥 9 ? 患者，女， 56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷： 2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫 ℃ ，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。 ? 用藥 ①奧硝唑注射液 ，靜滴， bid， 13d ②頭孢曲松鈉 2g， qd，靜滴， 7d（ 7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史） 分析 慢性淺表性胃炎，若 Hp陽性，可采用根除 Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。 案例14 無適應(yīng)證用藥 10 ? 患者男 , 40歲。胸部 閉合性 損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護(hù)板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù) ? 用藥： 頭孢美唑 2g+%NaCl 100ml，靜滴， bid， 24d 左氧氟沙星 + 5%GS250ml，靜滴， bid， 12d 換：左氧氟沙星膠囊 ， bid， 5d 克拉霉素分散片 ， bid， 9d 分析： 無預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺） 45d 無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 氟喹諾酮類 +大環(huán)內(nèi)酯類，增加 QT間期延長和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免 案例15 無適應(yīng)證用藥 11 二、選擇藥物隨意或盲目 ? 選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì) ? 選藥隨意或盲目 以抗菌藥物最為突出，如： ? 選藥起點(diǎn)高 ? 輕癥用重藥 ? 未按照抗菌藥物分級應(yīng)用原則使用 ? 未首選對目標(biāo)菌有效的窄譜抗菌藥 12 ? 患者，女， 53歲，左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定 術(shù)后用藥： 阿洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid， 3d 分析 ①術(shù)前選藥不當(dāng)：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第 1代頭孢。阿洛西林對 G桿菌作用強(qiáng)。 ②用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；③用藥療程不當(dāng)。 案例21 選擇藥物隨意或盲目 13 ? 患者，男， 38歲。診斷：左足 5趾擠壓傷，左足第 5趾毀損傷，左足第 4趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第 4趾骨復(fù)位用 術(shù)前用藥： 克林霉素磷酸酯 1g + 氯化鈉注射液 500ml，靜滴， st 術(shù)后用藥： ① %甲硝唑注射液 250ml ，靜滴， bid， 15d ②阿洛西林鈉粉針 3g +氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid， 7d。 分析 ： ① 術(shù)前抗菌藥物選擇不當(dāng)， 應(yīng)首選第 2代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；②用藥時(shí)間過長； ③抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征。 案例22 選擇藥物隨意或盲目 14