婦產(chǎn)科雌激素的應(yīng)用(已修改)
2025-05-24 18:25 本頁(yè)面
【正文】 雌激素的臨床應(yīng)用 郁 琦 婦產(chǎn)科 提綱 ?婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ) ?閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療 ?輔助生育 ?功能失調(diào)性子宮出血 ?絕經(jīng)后激素治療 ?其他 提綱 ?婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ) ?閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療 ?功能失調(diào)性子宮出血 ?輔助生育 ?絕經(jīng)后激素治療 ?其他 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 (GnRH) 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 生殖內(nèi)分泌軸 ？ 相關(guān)腺體 ? 皮層 ? 下丘腦：垂體促性腺激素釋放激素 （ GnRH） ? 垂體 ?卵泡刺激素 （ FSH） ?黃體生成素 （ LH） ? 卵巢 ?甾體激素 ?雌激素 （ E2） ?孕酮 （ P0） ?睪酮 （ T0） ?蛋白激素 ?抑制素 激動(dòng)素 （ InhibinActin） ? 上級(jí)激素對(duì)下級(jí)有刺激作用 ， 下級(jí)激素對(duì)上級(jí)有副反饋也有正反饋?zhàn)饔? 提綱 ?婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ) ?閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療 ?輔助生育 ?功能失調(diào)性子宮出血 ?絕經(jīng)后激素治療 ?其他 定義 ?原發(fā)閉經(jīng)： ?滿 16周歲有第二性征未來(lái)月經(jīng) ?滿 14周歲無(wú)第二性征 ?繼發(fā)閉經(jīng)：持續(xù) 3個(gè)周期或 6個(gè)月以上未來(lái)月經(jīng) ?生理閉經(jīng)：妊娠、哺乳等 診斷順序 ?取血檢查生殖激素水平 ?孕激素試驗(yàn) ?來(lái)月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常 ， 考慮無(wú)排卵 、 PCOS或閉經(jīng)泌乳等 ?不來(lái)月經(jīng) ? ?大劑量雌激素孕激素試驗(yàn) ?不來(lái)月經(jīng)：生殖道原因：畸形 、 宮腔粘連 ?來(lái)月經(jīng) ? ?生殖激素測(cè)定結(jié)果 ?FSH、 LH高 ， E2低：卵巢性 ?FSH、 LH正常 ， E2低：中樞性 用藥方法 ?黃體酮撤退 ?為確保效果，應(yīng)采用注射針劑 ?黃體酮 20mg，肌肉注射，每天一次， 3天 ?大劑量雌激素人工周期 ?補(bǔ)佳樂(lè) 3毫克， QD， 21天，最后 3天肌注黃體酮 20毫克， QD ?如無(wú)出血，重復(fù)一次 孕激素試驗(yàn)（＋） ?說(shuō)明問(wèn)題 ?體內(nèi)有一定雌激素水平 ?生殖道正常 ?可能疾病 ?多囊卵巢綜合征 ?閉經(jīng)泌乳綜合征 ?絕經(jīng)或卵巢早衰前期 ?其他一過(guò)性 HPO軸功能紊亂 孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激素試驗(yàn)（－） ?說(shuō)明問(wèn)題 ?生殖道異常 ?可能疾病 ?先天性無(wú)子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖 ?后天性子宮內(nèi)膜破壞 ?多次刮宮致內(nèi)膜損傷 ?炎癥致內(nèi)膜破壞：結(jié)核 孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激素試驗(yàn)（＋） ?說(shuō)明問(wèn)題 ? 體內(nèi)沒(méi)有雌激素 ? 生殖道正常 ?可能疾病 ? 卵巢性（ FSH和 LH高， E2低） ?卵巢早衰 ?絕經(jīng) ? 中樞性閉經(jīng)（ FSH和 LH正?；虻停?E2低） ?下丘腦－垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng) 原發(fā)性閉經(jīng) ?治療目的 ? 促進(jìn)并維持生殖器官發(fā)育 ? 促進(jìn)并維持第二性征發(fā)育 ?用藥方法 ? 卵巢性和下丘腦垂體性閉經(jīng) ?補(bǔ)佳樂(lè) 1～ 2mg/日 21天，后 10天加用 MPA4mg/日 ?伴先天子宮缺如者單用戊酸雌二醇 1～ 2mg qd ? 單純先天性無(wú)子宮，卵巢功能正常者不需補(bǔ)充雌激素 繼發(fā)閉經(jīng) ?中樞性（繼發(fā)性低 Gn性閉經(jīng)） ?特發(fā)性下丘腦垂體功能低下 ?手術(shù)后 ?治療同原發(fā)性低 Gn性閉經(jīng) ?卵巢性（繼發(fā)性高 Gn性閉經(jīng)） ?藥物：雷公藤、 CTX ?手術(shù)或放療 ?卵巢早衰 ?生殖道性 ?手術(shù)性：子宮切除，內(nèi)膜破壞 ?感染性子宮內(nèi)膜破壞 降調(diào)節(jié) 垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥 GnRHa治療可導(dǎo)致絕經(jīng)期癥候群 ?發(fā)生率： 90％（自然絕經(jīng)為 25％） ?癥狀： ?血管運(yùn)動(dòng)癥候群 ?泌尿生殖系癥狀 ?神經(jīng)精神癥狀 ?骨質(zhì)疏松癥 ?6個(gè)月 BMD可下降 5％ ?停藥后不易恢復(fù) 雌激素作用的 “ 窗口 ” 假說(shuō) E2濃度（ pg/ml） 0 20 40 60 80 100 組織對(duì)雌激素的反應(yīng)性 雌激素依賴性疾病的反應(yīng)性 骨 血管運(yùn)動(dòng)癥狀 陰道上皮 血脂 肝蛋白合成 低濃度 雌激素 刺激 組織 需高濃度雌激素刺激 乳腺癌 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 用法 ?HRT緩解 GnRHa的絕經(jīng)期癥候群 ?戊酸雌二醇 1mg或 /日加 MPA2mg/日 ?HRT不會(huì)降低 GnRHa的療效 ?HRT應(yīng)考慮個(gè)體、種族差異 ?定期監(jiān)測(cè)乳腺和子宮內(nèi)膜 精神神經(jīng)性厭食癥（ Anorexia Nervosa） ?常見(jiàn)于少女 ?16歲以上在校學(xué)生中的發(fā)生率約 1： 90 ?病因仍不清楚，生物、社會(huì)、與精神等因素所致 精神神經(jīng)性厭食癥－臨床表現(xiàn) ?體型改變、消瘦、體重減輕超過(guò)體重的15% ?怕冷、乏力、皮膚干燥、在體重減輕的同時(shí)發(fā)生閉經(jīng) ?有人怕發(fā)胖而自已誘發(fā)嘔吐 精神神經(jīng)性厭食癥－處理與預(yù)后 ?逐步促進(jìn)飲食由少至多，如短時(shí)間予過(guò)多食物，會(huì)造成轉(zhuǎn)氨酶的突然升高，電解質(zhì)失去平衡而死亡 ?應(yīng)用抗抑郁藥，如百優(yōu)解等，劑量應(yīng)大于一般抗抑郁治療 ?人工周期 ?如要求生育，再給予誘發(fā)卵泡發(fā)育與排卵 ?約 48%月經(jīng)、體重及精神狀態(tài)恢復(fù)正常， 30%療效屬中間型， 20%反應(yīng)差， 2%死亡 卵巢早衰定義 ?繼發(fā)性高促性腺激素性閉經(jīng) ?40歲之前卵巢功能衰退 50055060065070075080018 25 30 35 40 45年齡段（歲）骨密度（mg/cm2）正常對(duì)照卵巢早衰* * * 各年齡段正常對(duì)照和卵巢早衰患者 皮質(zhì)骨 骨密度的比較 * p 1
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