【正文】 特種設(shè)備事故和事故應(yīng)急處置案例安徽省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編印二〇〇七年六月目錄黃山市軌道式塔式起重機傾翻事故……………………………（3）銅陵市氧氣壓力管道重大燃爆事故案例………………………（5）阜陽市液氨壓力管道泄漏事故案例……………………………（8） 滁州市氧氣瓶爆炸事故案例……………………………………（13） 銅陵液氯氣瓶重大事故隱患處置案例…………………………（15） 合肥大楊液化氣站貯罐殘液處置案例…………………………（16） 合肥市汽車罐車火災(zāi)事故應(yīng)急處置案例………………………（18） 阜陽市液化氣體鐵路罐車泄漏事故應(yīng)急處置案例……………（21） 銅陵市液氨汽車罐車泄漏事故應(yīng)急處置案例…………………（22）一、事故概況2003年3月4日，位于黃山市歙縣境內(nèi)的正在建設(shè)的徽杭高速公路16標(biāo)段發(fā)生一起軌道式塔式起重機傾翻事故， 造成8人死亡， 4人重傷。事故發(fā)生后，縣市政府和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，搶救傷員。 省、市安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門在接到事故報告后，先后到達現(xiàn)場。按照省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示，授權(quán)黃山市政府成事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理工作。黃山市政府成立了常務(wù)副市長為組長，安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等有關(guān)部門參加的事故領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故調(diào)查、事故搶救和事故善后三個小組，開展事故處理工作。 二、事故發(fā)生過程徽杭高速公路16標(biāo)段由中鐵隧道集團二處十公司承建，該標(biāo)段全長 3020米，有兩座隧道(長1549米)、五座大橋。中鐵隧道集團二處十公司為隧道專業(yè)施工單位，在承接工程后將大橋分包給中鐵集團成都橋梁廠施工。發(fā)生傾翻事故塔吊為中鐵集團成都橋梁廠所有。 3月4日，該塔吊正在吊裝位于施工現(xiàn)場大車軌道東端北側(cè)軌道外的槽鋼，吊裝的鋼材為8號槽鋼，合計68根，共370米長，總重量為3噸，(與墜落點高差約13米)，運行至臂架朝正北與大車軌道相垂直方向時突然發(fā)生倒塌，事故發(fā)生時塔吊吊臂與軌道處于垂直狀態(tài)，倒塌的塔吊正好砸在公路邊的三間工棚，當(dāng)天正值雨雪天氣，氣溫很低，現(xiàn)場的民工正在棚內(nèi)烤火，當(dāng)場死亡7人，5人重傷，其中1人經(jīng)搶救無效死亡。死亡的8人有1女7男，除1名女的外，均為歙縣竹鋪鄉(xiāng)嶺角村人。 三、事故調(diào)查與分析 （一）塔吊的制造安裝情況該塔吊為哈爾濱建筑工程機械制造廠1969年10月制造，承載重量為26噸，屬淘汰產(chǎn)品。該塔吊為大車軌道行走式，塔吊位于324省道南側(cè)的高速公路施工面上，塔吊底下鋪設(shè)枕木(長75公分)、鋼軌鋪設(shè)在枕木上，塔吊在軌道上行走，塔吊底部的車輪與軌道接觸，大車軌道走向為東西方向。2003年1月17日安裝，22日調(diào)試，28日施工單位組織驗收。施工單位在安裝前沒有辦理安裝告知手續(xù)，沒有經(jīng)過監(jiān)督檢驗，使用前沒有辦理使用登記手續(xù)。（二）現(xiàn)場調(diào)查情況塔吊的基礎(chǔ)建立在軟基的浮土層上，其上僅有簡單的工程廢渣鋪墊，沒按要求用碎石鋪設(shè)，基礎(chǔ)沒有夯實以保證堅實可靠。軌道下的枕木采用分開鋪設(shè)，軌道之間無保證跨距不變及軌道移動的限制拉桿，無邊緣保護措施，軌道直線度嚴(yán)重超標(biāo)，部分枕木與基礎(chǔ)接觸懸空。軌道與枕木采取用羅紋鋼制的土制道釘釘入枕木，壓固極不可靠。塔吊與軌道連接的傾翻側(cè)車輪上有新鮮的坑狀傷痕，且車輪有明顯變形，間隙大于1mm，運行時嚴(yán)重啃軌引起沖擊，運行不穩(wěn)定。 基礎(chǔ)截面存在高低差，兩個軌道存在嚴(yán)重的高低差，盡管事故現(xiàn)場已被破壞，但現(xiàn)場測量結(jié)果，大車軌道同截面高低差仍達到100mm，嚴(yán)重超標(biāo)。 軌行式塔吊當(dāng)臂架方向與大車軌道方向相垂直時是吊車工作最不利位置，事故發(fā)生時塔吊正處于此最不利位置。 由于搶救傷員，事故現(xiàn)場已被破壞，吊臂等部件已被拆卸。但從事故現(xiàn)場看，塔吊塔身無明顯失穩(wěn)現(xiàn)象，因此可以排除構(gòu)架失穩(wěn)而造成傾倒的可能性。四、事故調(diào)查結(jié)論通過現(xiàn)場勘測、證據(jù)收集、人員調(diào)查等情況表明，這是一起典型的違法、違章事故。事故的直接原因是:塔吊處于最危險工作位置，由于基礎(chǔ)不牢且存在高低差，在吊運貨物時，引起受力不均，塔吊重心偏移一側(cè)，在該方向，塔吊自身重量集中在傾倒側(cè)軌道上，造成軌道基礎(chǔ)下陷，重心進一步偏移，導(dǎo)致車輪咬軌，并形成沖擊，使塔吊整體穩(wěn)定性進一步破壞，同時操作工沒有經(jīng)驗和采取必要的應(yīng)急手段狀況下，塔吊整體抗傾覆性徹底破壞， 造成傾翻事故發(fā)生。事故的管理原因是：一是塔吊安裝沒有辦理告知手續(xù)，沒有經(jīng)過監(jiān)督檢驗，沒有辦理使用登記手續(xù)。二是違章在塔吊下方設(shè)置工棚，是造成群死群傷的主要原因。一、事故概況：2005年4月14日，銅陵市金港鋼鐵有限責(zé)任公司制氧車間調(diào)壓站發(fā)生重大燃爆事故，正在現(xiàn)場檢修作業(yè)的8名工作人員中，3人死亡，4人重傷(數(shù)月后4名傷員醫(yī)治無效,全部死亡)。事故發(fā)生后，銅陵市政府立即啟動重大事故應(yīng)急預(yù)案，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門迅速趕赴現(xiàn)場組織救援和善后處理工作。省政府領(lǐng)導(dǎo)、市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別對事故處理做出指示，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)去醫(yī)院看望傷員。省安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局分別派員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治、善后和事故調(diào)查工作。銅陵市政府立即采取了七個措施：成立分管副市長為指揮長的事故處置指揮部。成立醫(yī)療搶救組，并連夜從安醫(yī)大請來燒傷專家會診。成立善后處理組，全力做好傷亡親屬安撫和事故賠償。成立治安保衛(wèi)組，保護事故現(xiàn)場和搶救秩序。成立經(jīng)貿(mào)、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、監(jiān)察、檢察、公安、勞動、工會等部門和有關(guān)制氧專家參加的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。責(zé)令金港公司全面停產(chǎn)，落實安全防范措施。在全市開展以特種設(shè)備安全為重點的安全大檢查工作。二、事故發(fā)生過程金港公司是銅陵市一家招商引資的民營企業(yè)，投資總額約1個億，2004年4月投產(chǎn)，主要產(chǎn)品為鋼材線材。該廠制氧車間采取空分制氧，為煉鋼提供氧氣，制氧機組為3800米3/時。生產(chǎn)的氧氣送氧氣球罐儲存（V=，P設(shè)=，P工=）。氧氣通過管道從球罐輸送至調(diào)壓站，（煉鋼需要氧氣壓力），然后通過管道輸送至生產(chǎn)車間。該調(diào)壓管線的氣動調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，影響生產(chǎn)，投產(chǎn)以來至少更換過3次氣動調(diào)節(jié)閥。按照計劃安排，4月14日上午，該公司有關(guān)人員（總調(diào)度、機動科長、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）8人進入調(diào)壓站進行氣動調(diào)節(jié)閥更換作業(yè)。首先關(guān)閉了管線兩端閥門隔斷氣源，然后松氣動調(diào)節(jié)閥法蘭螺栓，在松螺栓過程中發(fā)現(xiàn)進氣閥門沒有關(guān)緊仍有漏氣，作業(yè)人員又用F型扳手關(guān)閉進氣閥門，在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線和氣動調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線，并用萬用表測量。在上述工作全部完成后，用氧氣試漏，在打開進氣閥后（打開1/3圈）的不到3秒的短暫時間，發(fā)出一聲沉悶的巨響，從氧氣調(diào)壓間噴出火焰和濃煙，同時發(fā)出強烈的氣流聲?，F(xiàn)場一片火海，4名作業(yè)人員渾身帶著火焰沖出現(xiàn)場。除1人幸免外，擠在氧氣間不到4米2作業(yè)區(qū)域的7名作業(yè)人員全部傷亡。其中3人死亡，4人燒傷。因氮氣間的出氣閥門處也噴出火焰，幸存者跑至氧氣球罐上部關(guān)閉了氣源進口閥門，致此燃燒方被控制。從發(fā)生爆炸到氣源關(guān)閉的時間約幾分鐘左右。（幸存者先跑到30米外的制氧車間后轉(zhuǎn)向氧氣球罐，又去制氧車間樓外取F型扳手，再爬上球罐關(guān)閉閥門）。旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道內(nèi)部沒有燃燒痕跡，證明是外部燃燒造成管壁減薄，內(nèi)部殘存氣體在溫度急劇升高下，壓力升高，導(dǎo)致管道破開。三、事故原因分析（一）燃燒爆炸條件分析：助燃物質(zhì)一般化工檢修規(guī)定，控制氧含量在1723%，既防止缺氧，又防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故。此事故完全具備富氧狀態(tài)條件。v 拆卸氣動調(diào)節(jié)閥，管內(nèi)原存的余氣被釋放至大氣。v 在檢修過程中，發(fā)生閥門未管死，有氧氣逸出。v 在用氧氣試漏時，沒有證據(jù)表明氣動調(diào)節(jié)閥法蘭密封可靠，有氧氣泄漏可能。v 爆炸時檢修管線內(nèi)部必然存有氧氣。 以上分析表明，有發(fā)生富氧狀態(tài)的條件。可燃物質(zhì)v 在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣物、鋼鐵都會成為還原劑。與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。也就是說人體、衣物、鋼鐵在富氧狀態(tài)下成為可燃物。v 更換的氣動調(diào)節(jié)閥雖然經(jīng)過脫脂清洗，但沒有按照有關(guān)安全規(guī)定，進行完全脫脂，有存有油脂的可能性，這是氧氣行業(yè)一大禁忌，在存有油脂條件下，氧氣會與之發(fā)生激烈反應(yīng)，爆炸。v 作業(yè)者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。以上分析表明，有發(fā)生爆炸的可燃物質(zhì)條件。激發(fā)能量從現(xiàn)場情況看，有多種造成爆炸燃燒的激發(fā)能量條件：v 作業(yè)人員衣著化纖衣物導(dǎo)致的靜電；v 使用非防爆型工具；v 采用非防爆型照明；v 在一定的溫度、濃度下，氧氣能與油脂反應(yīng)，反應(yīng)放出的熱量會引起油脂自燃；v 作業(yè)者打開進氣閥用氧氣試漏，氣體絕熱壓縮導(dǎo)致的溫度上升；v 操作閥門時開閥速度過快，高速氣流與管件摩擦產(chǎn)生靜電。從當(dāng)時掌握的情況，我們推斷，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態(tài)或在管道內(nèi)部純氧狀態(tài)下，遇到激發(fā)能量后，引起激烈反應(yīng)（爆燃），造成大量氧氣噴出，反應(yīng)放出的大量熱量，產(chǎn)生高溫，使鋼管熔化和燃燒反應(yīng)更加激烈，導(dǎo)致整根管線被毀和人員傷害。其他該公司在管理上也存在許多問題，與事故有所關(guān)聯(lián)。據(jù)銅陵市質(zhì)監(jiān)局介紹：該廠壓力管道未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗，對此，銅陵市質(zhì)監(jiān)局下達了安全監(jiān)察指令，責(zé)令禁止使用，恢復(fù)原狀，并向市政府專題報告。分管市長多次進行協(xié)調(diào)。但因種種原因，隱患整改工作沒有得到落實。沒有制定檢修規(guī)程和檢修方案：178。 違規(guī)使用氧氣試漏；178。 在試漏過程中作業(yè)人員沒有采取防爆措施，全部擁擠在危險地點；178。 違規(guī)使用非防爆型工具和照明。四、事故調(diào)查結(jié)論事故調(diào)查組經(jīng)過5天的現(xiàn)場調(diào)查，取得事故直接原因的證據(jù)：（一） 事故條件助燃物查證當(dāng)班記錄，%的氧氣?？扇嘉锿ㄟ^現(xiàn)場殘存物、墻壁痕跡和目擊證人詢問確定燃爆點在新更換的氣動調(diào)節(jié)閥。文獻、資料和類似事故案例：在高純度和高壓氧氣的條件下，鐵銹、焊渣、油脂、溶劑、橡膠等均發(fā)生燃燒。比對同批進貨的氣動調(diào)節(jié)閥解體檢查，內(nèi)部存有大量油脂。除脂過程只是用棉紗蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位，沒有解體清泡、清洗。使用的清洗劑僅有75ml。脫脂方法和脫脂劑消耗量不能達到完全脫脂的要求。由于更換的氣動調(diào)節(jié)閥除脂不徹底，閥芯內(nèi)仍存有油脂（國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，與氧氣接觸的物件表面，油脂殘留率應(yīng)小于125mg/m2）。激發(fā)能量，在進氣閥門開啟，出氣閥關(guān)閉狀況下，管線氧氣形成絕熱壓縮狀態(tài)，按照工程熱力學(xué)絕熱壓縮公式計算 T2=T1（P2/P1）k1/k ，壓縮后的氣體溫度可達470OC（按環(huán)境溫度20OC計，當(dāng)天氣溫1222OC）。根據(jù)文獻介紹，潤滑油在氧氣中燃燒點為273305OC。（二） 事故結(jié)論由于氣動調(diào)節(jié)閥內(nèi)有超極限的潤滑油脂，在通入氧氣后絕熱壓縮產(chǎn)生高溫和氧氣與油脂反應(yīng)放出的熱量，導(dǎo)致管道內(nèi)溫度超過了燃點，造成氣動調(diào)節(jié)閥內(nèi)部介質(zhì)燃爆。這次事故的直接原因是，新更換的氣動調(diào)節(jié)閥脫脂不完全，在違章使用氧氣試漏的狀況下發(fā)生爆炸。作業(yè)者打開進氣閥后高壓氧氣進入檢修的管道，（絕對壓力），由于絕熱壓縮，溫度迅速上升。而油脂為不飽和碳?xì)浠衔铮c純氧反應(yīng)速度很快，產(chǎn)生反應(yīng)熱，由于氧化熱和壓縮熱的聚積，使溫度達到油的燃點引起自燃，并劇烈燃燒，此時，管道內(nèi)部壓力急劇上升，在高溫下，純氧與管道金屬也發(fā)生反應(yīng)，引起管道內(nèi)部爆炸，爆炸使管道焊口破斷，大量氧氣從破口噴出，造成外部管線被熔毀。阜陽市液氨壓力管道泄漏事故案例一、事故概況2007年5月4日0時02分，阜陽市昊源化工集團有限公司液氨球罐區(qū),向2號液氨球罐輸送液氨的進口管道中安全閥裝置的下部截止閥發(fā)生破裂，管道內(nèi)液氨向外泄漏，造成33人因呼入氨氣出現(xiàn)中毒和不適,住院治療和觀察。事故發(fā)生后，該公司進行緊急處置，制止了泄漏。 事故發(fā)生時，截止閥底部發(fā)生破裂，底部一塊直徑100mm的圓形閥體外殼