【正文】 目 錄健康管理團隊服務(wù)工作實施方案…………………………… 1健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組……………………………健康管理團隊服務(wù)工作團隊分工表…………………………健康管理團隊服務(wù)日程安排表………………………………村基本信息……………………………………………………衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況……………………………健康管理團隊服務(wù)工作公示牌………………………………健康管理團隊服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責………………………健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程………………………年度工作計劃……………………………………………… 1年中小結(jié)……………………………………………………1年終總結(jié)……………………………………………………1重點人群登記表—高血壓病人……………………………1重點人群登記表—2型糖尿病人………………………… 1重點人群登記表—精神病人………………………………1重點人群登記表—惡性腫瘤病人…………………………1重點人群登記表—腦卒中病人……………………………1重點人群登記表—冠心病人………………………………1重點人群登記表—傳染病人………………………………重點人群登記表—孕產(chǎn)婦…………………………………2重點人群登記表—新生兒…………………………………2重點人群登記表—07歲兒童……………………………2年度工作安排和總結(jié)………………………………………2全科醫(yī)師工作記錄…………………………………………2健康管理團隊服務(wù)績效考核表……………………………2村健康管理服務(wù)統(tǒng)計表……………………………………2村健康管理服務(wù)對象動態(tài)變化記錄表……………………2健康管理服務(wù)工作量團隊隊長月報表……………………2健康管理團隊服務(wù)工作日志………………………………健康管理團隊服務(wù)工作質(zhì)控記錄…………………………3健康管理團隊服務(wù)工作糾錯記錄…………………………3居民健康檔案核查表………………………………………3老年人健康體檢記錄核查表………………………………3高血壓患者健康管理核查表………………………………32型糖尿病患者健康管理核查表………………………… 3重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表………………………3基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表……………………………3居民滿意度調(diào)查表………………………………………… 黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)工作實施方案為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作職責、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標準，根據(jù)市《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)的意見》和《豐縣健康管理團隊服務(wù)工作實施方案》精神，給合我院工作實際，制定本方案。一、團隊組建 健康管理團隊由臨床、預(yù)防保健、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、一體化、財務(wù)、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院院長、副院長擔任隊長，臨床醫(yī)生兼任團隊隊長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預(yù)防保健人員由疾控中心和婦保所培訓合格的防保所人員擔任；護理人員具有護士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財務(wù)人員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。衛(wèi)生院有2個健康服務(wù)團隊組成。每個服務(wù)團隊服務(wù)3個行政村，每個服務(wù)團隊有1名隊長，具體負責本團隊的各項工作。二、工作職責以服務(wù)區(qū)域居民健康需求為導向，以十類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為重點，同時，負責新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償服務(wù)及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求，結(jié)合實際情況，將十大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行細化分工，具體落實到服務(wù)團隊和責任鄉(xiāng)村醫(yī)生。健康服務(wù)團隊的職責：深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對轄區(qū)居民進行健康檢查，并建立居民健康檔案；全面落實“健康教育進家庭”制度，面對面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康，廣泛傳播防病知識和衛(wèi)生保健知識，提高居民群眾的健康意識，改變健康行為；對轄區(qū)內(nèi)慢性病人、結(jié)核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進行一次全面健康檢查，4次面對面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規(guī)范用藥指導、健康干預(yù)和生活方式指導；每半年對責任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進行1次核查和整理；開展新生兒訪視（出生后28天內(nèi)），了解出生時情況、預(yù)防接種情況；28天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估；分別在11236月齡時，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒6—130月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在1236月齡分別進行1次聽力篩查；為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導；對孕產(chǎn)婦進行管理，每年進行一次體格檢查，動員按期進行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后28天、42天內(nèi)分別進行2次產(chǎn)后訪視；為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂；按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息；發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。協(xié)助對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指導學校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓；對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責：負責收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報衛(wèi)生院，動員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團隊進行居民健康體檢；定期開展健康教育專題講座，深入學校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單；對轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；協(xié)助服務(wù)團隊對慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服務(wù)；動員孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團隊進行產(chǎn)后訪視；協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù)；負責動員轄區(qū)65歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進行健康服務(wù)；及時發(fā)現(xiàn)和上報各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團隊進行醫(yī)學觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報工作；承擔衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進行摸底調(diào)查，協(xié)助對學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進行巡查。（二）基本醫(yī)療服務(wù)。上門服務(wù)。以臨床醫(yī)生、責任護士、預(yù)防保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的健康服務(wù)團隊，主動上門服務(wù)，對居民健康實行責任制管理，團隊服務(wù)人員以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點人群為主，每月定期進行上門醫(yī)療服務(wù)，健康檢查，用藥指導和免費義診服務(wù)；協(xié)助轉(zhuǎn)診。對巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時診治；開設(shè)門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團隊醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù)2次以上；推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項以上中醫(yī)適宜技術(shù)，為當?shù)卮迕襁M行中醫(yī)藥服務(wù)。（三）新農(nóng)合門診服務(wù)及監(jiān)管。健康服務(wù)團隊人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報銷審核作為入村的主要內(nèi)容，對每月上報的門診報銷單據(jù)和處方進行詳細核對，并深入30%的農(nóng)戶進行調(diào)查核實，對發(fā)現(xiàn)套取新農(nóng)合資金的及時上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理。健康服務(wù)團隊要強化對村衛(wèi)生室的管理，嚴格按照 “五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴格落實消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。二是加強財務(wù)管理。要督促村衛(wèi)生室建立財務(wù)賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金按時足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別是新農(nóng)合門診實際補償資金、基本公共衛(wèi)生補助資金、一般診療費收入、基本藥物零差率補助等要全部入賬，做到收入合理，同時，村衛(wèi)生室每月要將收入及支出情況報衛(wèi)生院。三是加強基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全部從衛(wèi)生院調(diào)撥，嚴禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實行零差率銷售。服務(wù)團隊人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn)象，立即上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。三、服務(wù)方式服務(wù)團隊在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導下，以村衛(wèi)生室和各村為服務(wù)單位，以建立居民健康檔案和重點人群健康管理為重點，以進村入戶、上門服務(wù)、主動服務(wù)、簽約服務(wù)等方式，每個團隊負責13個村衛(wèi)生室；每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務(wù)；各團隊根據(jù)全年承擔的任務(wù)，制定詳細的工作計劃，并根據(jù)工作任務(wù)確定每次下村人員的具體工作內(nèi)容；采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導村衛(wèi)生室工作等方式開展服務(wù)，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)事先向重點管理服務(wù)對象做好通告工作。四、績效考核將健康管理團隊服務(wù)工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內(nèi)容，根據(jù)本轄區(qū)實際服務(wù)區(qū)域，服務(wù)人口進行合理分配，確定服務(wù)村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目責任書和《阜寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員績效考核辦法》的要求，制定具體的實施方案，明確工作目標、工作內(nèi)容和運作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對服務(wù)團隊進行考核，實行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補助資金發(fā)放進行掛鉤，每季度對服務(wù)團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效工資和補助資金。五、組織領(lǐng)導為了全面加強健康管理團隊服務(wù)，確保各項工作順利實施，扎實推進，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組，并下設(shè)辦公室，具體負責健康管理團隊服務(wù)的組織領(lǐng)導、綜合協(xié)調(diào)和具體實施工作。同時，對各健康管理團隊服務(wù)工作進展情況進行督促檢查和具體指導。黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組組 長：　　　孟廣峰 院 長副組長： 　 王厚書 副院長 王長春 總帳會計成　員： 王厚書 考核辦主任（兼）陳 聰 合管辦主任代月俠 　護士長李恩惠 醫(yī)療組組長仇素絹 婦產(chǎn)科主黃素玲 兒保主任 　 李云夫 防?？崎L程言君 衛(wèi)協(xié)會主任費美美 藥庫主任丁時宏 衛(wèi)生協(xié)管員李 靜 慢性病管理員李云蘭 B 超員賈振東 內(nèi)科醫(yī)生陳文森 駕駛員領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，由衛(wèi)協(xié)會主任同志兼任辦公室主任。黃樓衛(wèi)生院健康服務(wù)團隊工作組機構(gòu)健康服務(wù)團隊領(lǐng)導小組一隊隊長：孟廣峰（院長） 二隊隊長：王厚書（副院長）手機13775906011 手機：15152096568副 隊 長：李恩惠（組長） 副 隊 長：黃 濤（組長）執(zhí)業(yè)醫(yī)師：李恩惠 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：黃 濤執(zhí)業(yè)護士：代月俠 執(zhí)業(yè)護士：劉愛玲婦幼醫(yī)師：仇素娟 婦幼醫(yī)師：黃素玲化驗醫(yī)師：李 莉 化驗醫(yī)師：李云蘭公衛(wèi)醫(yī)師：李云夫 公衛(wèi)醫(yī)師：程言君后勤保障：陳文森 后勤保障：王長春片 長：丁時宏 片 長：李 靜管 轄 村 聯(lián) 絡(luò) 員黃 樓 村：周 靜（室長） 新 集 村：王愛民（室長）辛 莊 村：周春鳳（室長） 小李寨村：呂夫強（室長）孟 樓 村：王敦峰（室長） 大王樓村：李家運（室長）黃樓衛(wèi)生院健康管理團隊人員分工表區(qū)域隊長團隊單位隊長臨床醫(yī)生社區(qū)護士財務(wù)人員藥品人員公衛(wèi)專職衛(wèi)生室長南片孟廣峰第一團隊黃樓嵇海軍嵇海軍孫銀娣郭文娟段 平孫文會王 清北片王厚書第二團隊何橋謝永明謝永明王璐璐陳芳婷李運亮韓其建何長明東崔倪同林中心夏迎春第三團隊碩集張高僮張高僮夏迎春王正軍楚 軍張貴亞丁士明張單王