麻疹新個案與相關(guān)表格模板(已修改)
2025-04-29 13:20 本頁面
【正文】 .. . . ..麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表一、報告卡信息 傳染病報告卡卡片編號： 患者姓名*： （患兒家長姓名： ） 身份證號： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天 患者工作單位： 聯(lián)系電話： 病人現(xiàn)住址屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍 家庭現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （門牌號） 患者職業(yè)*： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生（大中小學(xué)） 教師 保育員及保姆 餐飲食品業(yè) 商業(yè)服務(wù) 醫(yī)務(wù)人員 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁（船）民 干部職員 離退人員 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳 病例分類*： 疑似病例 實驗室診斷病例 臨床診斷病例 發(fā)病日期*：20 年 月 日 診斷日期*：20 年 月 日 時 死亡日期 ：20 年 月 日 疾病名稱： 法定傳染病： 填卡醫(yī)生： 報告單位： 接觸者有無相同癥狀： 無 有 備注： 二、流行病學(xué)調(diào)查信息 報告日期*：20 年 月 日 調(diào)查日期*：20 年 月 日 戶籍所在地*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺 外籍戶籍地址選擇： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）*： 7天 721天 22天3月 3月（如學(xué)校、幼兒園、工廠等）： 是 否 不詳 如是，所在集體單位具體名稱： 發(fā)熱*： 是 否 不詳如是，發(fā)熱日期*：20 年 月 日 出疹*： 是 否 不詳如是，出疹日期*：20 年 月 日 其他臨床癥狀*：咳嗽 是 否 不詳卡他癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏等） 是 否 不詳結(jié)膜炎 是 否 不詳麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不詳淋巴節(jié)腫大 是 否 不詳關(guān)節(jié)疼痛 是 否 不詳 含麻疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 ≥2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長回憶如接種過，： _________年______月_______日：_________年______月_______日*: 0劑 1劑 ≥2劑 不詳免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長回憶 如接種過，： _________年______月_______日：_________年______月_______日*: 是 否 不詳 若是，醫(yī)院名稱 *: 是 否 不詳 是否與實驗室診斷病例有流行病學(xué)聯(lián)系*: 是 否 不詳 若是，實驗室診斷病例為： 麻疹 風(fēng)疹 其他______ 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例*: 是 否 *: 是 否 暴發(fā)編碼: 三、標本采集情況
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