石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度匯編(已修改)
2025-04-20 01:32 本頁(yè)面
【正文】 病案管理制度病歷（案）工作制度一、 嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。1． 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級(jí)職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。2． 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對(duì)參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。二、 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。1. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。4. 控制每份病案的去向。對(duì)未歸檔的病案有記錄。三、 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。四、 有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。1． 《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。2． 病案管理委員會(huì)作為病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。由具備主治醫(yī)師 3． 以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。五、 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。六、 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。七、 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。1. 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”，對(duì)查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評(píng)外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評(píng)優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對(duì)病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁(yè)及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫(kù)建立住院新病案制度一、 病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、 由住院收費(fèi)處為患者建立一個(gè)唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。收集病人基本資料，項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。三、 病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個(gè)過(guò)程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、 住院病案首頁(yè)：1. 有主管醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。2. 病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3. 病案首頁(yè)診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達(dá)到100%。4. 病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。5. 病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。五、 臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。六、 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。七、 病案管理人員按規(guī)定對(duì)病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過(guò)程存在的問(wèn)題，特作如下規(guī)定： 在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無(wú)丟失，無(wú)非法使用及處置病歷的情況。 辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。 病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報(bào)告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，特殊情況可口頭報(bào)告。 經(jīng)醫(yī)務(wù)部催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。病案收集制度，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。，每天下午上班時(shí)間到各科下收出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未
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