【正文】 、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。 二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。 三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家 及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。 四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。 五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。 六、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭取 尸體解剖。 七、死亡討論制度 討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí) ，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。 死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。 術(shù)前討論記錄 （一）凡屬大手術(shù)、病情特重患 者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)及師職以上干部的中等以上手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。緊急的較大手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開，必要時(shí)請麻醉科及其他有關(guān)科室醫(yī)師參加。經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前討論記錄。 （二）術(shù)前討論記錄”另開專頁，居中書寫。 （三）術(shù)前討論記錄內(nèi)容 1 術(shù)前討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。 2．經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，介紹病情（記錄時(shí)可省略）。 3．參加討論人員提出的意見，包括術(shù)前診斷及處理意見，手術(shù)的指征，術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)和麻醉方法，可能發(fā)生的意外及處理對策以及上級 領(lǐng)導(dǎo)指示等。 4．綜合歸納討論意見。 5．討論后應(yīng)根據(jù)需要填寫手術(shù)申請報(bào)告，送有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 (四）術(shù)前討論記錄示范 術(shù)前討論記錄 討論時(shí)間 :，上午 10 時(shí) 討論地點(diǎn)：外科醫(yī)師辦公室 參加人員：李某某主任、趙某某主治醫(yī)師、高某某醫(yī)師、王某某進(jìn)修醫(yī)師 主持人：李某某主任 王某某醫(yī)師：現(xiàn)將病人情況介紹如下：患者有脾大及消化道反復(fù)出血史 7年。病初有消化不良及貧血表現(xiàn)，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按慢性肝病治療 3 個(gè)月好轉(zhuǎn)。一年后癥狀加重，并多次嘔血，經(jīng)內(nèi)科治療后緩解，腹水消退。兩個(gè)月前因再次解柏油便，入我院消化科治 療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科。體檢：腹壁靜脈曲張、肝肋下未觸及、脾下極平臍、未叩及移動(dòng)性濁音。檢驗(yàn)及其他檢查結(jié)果（略）。診斷為肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)。 高某某醫(yī)師：本例有如下特點(diǎn)：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次發(fā)生消化道出血；酬卑大，腹壁靜脈曲張；⑤全血象減少、肝功慢性損害、食管靜脈曲張。根據(jù)以上特點(diǎn)，認(rèn)為診斷成立。病人反復(fù)消化道出血，有手術(shù)指征，應(yīng)行手術(shù)治療。趙某某主治醫(yī)師：病人有脾大、腹水（現(xiàn)已消退）及食管靜脈曲張三個(gè)主要體征，同意診斷為門脈高壓癥。病人無消化性潰瘍史，癥狀也與該病不符，故消化性 潰瘍可以排除。關(guān)于手術(shù)，我認(rèn)為門腔靜脈分流術(shù)易降低肝血流量，使肝功能轉(zhuǎn)壞。本例病史長，肝儲(chǔ)備能力差，施行門腔分流術(shù)不如斷流術(shù)好，因分流術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)操作復(fù)雜，對病人的條件要求高。 李某某主任：外科治療門靜脈高壓癥的目的是解決出血問題，故本例病人有手術(shù)適應(yīng)癥。病人脾腫大，并有脾功能亢進(jìn)，應(yīng)將脾臟切除，再阻斷胃上半部及食管下端血管。這對控制出血是有效的，施行斷流術(shù)較好。脾腔分流也是一種較好的手術(shù)，但由于本例肝硬化較嚴(yán)重，故不適合脾腔分流。術(shù)后要注意保肝治療，防比腦病發(fā)生。手術(shù)安排在 2 月 3 日上午進(jìn)行，手術(shù)者趙醫(yī) 師，助手為高醫(yī)師、王醫(yī)師。術(shù)前再輸一次清蛋白。給家屬談話時(shí)要充分講清術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥。 綜合歸納：通過討論，大家意見基本統(tǒng)一，同意肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)診斷，無手術(shù)禁忌證。決定如下： 1．施行脾切除門體靜脈斷流術(shù)。 2．術(shù)前備血 1200m1, 3．手術(shù)安排在 2 月 3 日上午。 4．手術(shù)者趙某某主治醫(yī)師，高某某醫(yī)師、王某某醫(yī)師參加。 高某某／王某某 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度 任何新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此對每一項(xiàng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展都必須持審慎態(tài)度；為了保證醫(yī)療安全，維護(hù)患 者的合法權(quán)益，特制定本制度。 本制度中新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是指我院未曾開展的，但經(jīng)過其它醫(yī)院鑒定、評估的先進(jìn)、成熟、適用的項(xiàng)目或治療方法。 擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)要符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求。 醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)要對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全性、有效性與適宜性進(jìn)行論證及風(fēng)并對技術(shù)人員的能力和與之相適應(yīng)的設(shè)備及設(shè)施進(jìn)行評估。 擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的科室，要對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要有相應(yīng)的確?；颊甙踩拇胧┖途o急應(yīng)急預(yù)案。 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)所涉及的職業(yè)道德進(jìn)行評估。 針對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)與患者本人或患者家屬簽屬書面知情同意。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展須填寫審批表，一式三份，分別在科室、科研教學(xué)辦公室及醫(yī)務(wù)科備案。 審批表須醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長或院長、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等組織或部門審批。 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的科室要對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的療效或成果進(jìn)行評估記錄。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度 任何新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展都有一定風(fēng)險(xiǎn)，對每一項(xiàng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展都持審慎態(tài)度。 ① 幫助科室做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作。② 要求科室在實(shí)施新業(yè)務(wù)前乾地充分論證。 ③ 由專家及職能機(jī)關(guān)進(jìn)行審核、批準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。由于我們堅(jiān)持這個(gè)制度，我院所開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)中沒有發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)、事故 。 做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控工作：為使醫(yī)療過程每個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量都不失控，除不定期地在小范圍內(nèi)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測外，還經(jīng)常在全院范圍內(nèi)組織了對醫(yī)療安全及對醫(yī)療過程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量的檢查，檢查內(nèi)容涉及醫(yī)技科室檢查過程和臨床診治病人的全過程。還將檢查結(jié)果與科室目標(biāo)考評及年終獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤 。 要求護(hù)士長按護(hù)理工作制度和全院統(tǒng)一規(guī)范要求，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，查當(dāng)日治療、護(hù)理是否到位，尤其重點(diǎn)查看 危病人的基礎(chǔ)護(hù)理是否符合要求。工作中注意考查、考核是否按規(guī)章制度和操作規(guī)程認(rèn)真執(zhí)行。如果護(hù)理人員有疑難問題要主動(dòng)指導(dǎo)，協(xié)助解決。查當(dāng)日工作完成情況及為夜班的準(zhǔn)備工作是否落實(shí)。護(hù)理部每月隨機(jī)抽查，獎(jiǎng)懲分明。嚴(yán)格藥品、物品的管理制度，護(hù)士工每周抽查、護(hù)理部每月抽查，定期反饋。重視節(jié)假日和夜班的排班及安全檢查，護(hù)理部節(jié)假有專人值班，便于應(yīng)激高度，確保醫(yī)療安全。 開展新技術(shù)安全預(yù)警及應(yīng)急方案 為有效應(yīng)對新技術(shù)工作開展中可能發(fā)生的不良事件，提高快速反應(yīng)和應(yīng)急處理能力，切實(shí)做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早評價(jià)、早控制”， 防止不良事件的發(fā)生，保障我科后腹腔鏡技術(shù)的順利開展，特制定本預(yù)案。 一、指導(dǎo)原則 加強(qiáng)日常監(jiān)督、監(jiān)測、評價(jià)，開展臨床治療方案研究。關(guān)注新技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中相關(guān)危險(xiǎn)因素，促進(jìn)臨床規(guī)范操作、合理用藥，保障患者治療安全有效。 建立預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制，按“四早”要求，保證報(bào)告、評價(jià)、控制等環(huán)節(jié)緊密銜接，一旦出現(xiàn)不良事件，快速反應(yīng)，及時(shí)處置。 二、 組織體系 組 長： 組 員： 三、預(yù)警機(jī)制 在新技術(shù)引進(jìn)和開展過程中發(fā)生不良事件時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向組長匯報(bào)，不得瞞報(bào)、遲報(bào)，或者授意他人瞞報(bào)、遲報(bào)。 組長負(fù)責(zé) 不良事件報(bào)告資料的收集、核實(shí)、評價(jià)、反饋，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。屬醫(yī)療事故的按醫(yī)療事故的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 總結(jié)評估每一起不良事件，并提出改進(jìn)意見。 為了加強(qiáng)對新技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭議，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、制度，并結(jié)合新技術(shù)的特點(diǎn)，主要抓好以下幾個(gè)方面的工作： 一、 常見的醫(yī)療事故爭議 手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥把握不合理； 術(shù)前交代不充分； 術(shù)中手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，操作失誤，患者病情加重，甚至死亡； 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥多，處理欠妥； 預(yù)后不佳； 醫(yī)護(hù) 人員服務(wù)態(tài)度差。 二、防范措施 科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制訂診療方案，對疑難病例及時(shí)組織會(huì)診。 對新開展的每例手術(shù)均實(shí)行術(shù)前討論制度。 堅(jiān)持每日早會(huì)后重點(diǎn)巡視后腹腔鏡手術(shù)患者，密切觀察患者生命體征情況變化，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃。 加強(qiáng)教學(xué)、科研工作，每周周會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)后腹腔鏡技術(shù)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 密切科室見的協(xié)作關(guān)系，及時(shí)做好溝通及處理。 對新技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療安全管理做到有組織、有制度、有計(jì)劃、經(jīng)常性的檢查督導(dǎo)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和安全隱患 并及時(shí)整改。 三、處理程序 立即向科主任匯報(bào)，并采取措施保護(hù)現(xiàn)場 A 封存病歷，保管好各類原始資料； B 保存各類與治療相關(guān)的談話記錄、操作記錄； C 尸體移送太平間備驗(yàn)。 科主任查看情況后，立即口頭向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，并組織科內(nèi)討論， 48 小時(shí)內(nèi)上交書面材料，內(nèi)容包括： A 患者發(fā)病情況、檢查、手術(shù)方案及實(shí)施情況、診療經(jīng)過； B 疾病檢查和診斷依據(jù)，有無技術(shù)差錯(cuò)、誤診、漏診、延誤檢查和診斷，診療過程中有無缺陷； C 手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)經(jīng)過、 手術(shù)方法、有無手術(shù)操作失誤； D 病情變化后的搶救是否積極、是否請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有無提出意見或表示態(tài)度，夏季醫(yī)師是否正確執(zhí)行上級醫(yī)師意見； E 科室對此事件的初步結(jié)論和處理意見。 病人知情同意制度 為貫徹 “ 以人為本 ” 的服務(wù)思想，保障病人對病情有知情權(quán)、治療措施的同意和健康的維護(hù)權(quán)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，制定本制度。 一、知情同意權(quán)是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查 治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。 二、醫(yī)務(wù)人員接診病人后，要主動(dòng)與病人或家屬溝通，以患者可以理解的方式，把病情及診斷情況、可供選擇的治療方式及利弊、檢查項(xiàng)目的檢查目的、費(fèi)用開支、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告之病人，并及時(shí)、耐心解答