【正文】 常用穿刺技術(shù) chengduyixueyuan 常用穿刺技術(shù) ? 胸腔穿插術(shù) ? 腹腔穿刺術(shù) ? 腰椎穿刺術(shù) ? 骨髓穿刺術(shù) ? 心包穿刺術(shù) ? 介入（微創(chuàng)）穿刺術(shù) ? 中心靜脈穿刺術(shù) 介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù) 1. 橈動(dòng)脈入路 2. 股動(dòng)脈入路 3. 肱動(dòng)脈入路 3 橈動(dòng)脈解剖 1. 橈動(dòng)脈入路 4 橈動(dòng)脈穿刺下禁忌 ① Allen試驗(yàn)異常。 ②橈動(dòng)脈靜脈短路。 ③橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形。 ④已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變。 ⑤既往有雷諾現(xiàn)象。 ⑥手術(shù)需要較大口徑鞘管（ ≥8F）。 ⑦橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。 所以很多醫(yī)生，尤其是歐美 醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動(dòng)脈路徑。 5 橈動(dòng)脈穿刺的操作步驟 ① 常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上 15~20cm處至手掌部。 ② 穿刺前仔細(xì)摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下 2~3cm處，此處橈動(dòng)脈較表淺，走行較直，搏動(dòng)最強(qiáng)。 ③ 用 1%~2%的利多卡因 1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時(shí)勿進(jìn)針過(guò)深，以免刺到橈動(dòng)脈而引起橈動(dòng)脈痙攣；麻藥注入丌宜過(guò)多，否則穿刺處腫脹，橈動(dòng)脈摸丌清，導(dǎo)致穿刺丌能成功。 ④ 常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，采用 21號(hào)穿刺針， 25cm ， 11cm 6F鞘管。進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?lè)较虿粯飫?dòng)脈走形方向一致，角度 30176。~60176。為宜，見(jiàn)血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)一定要非常順利，丌能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫?dòng)脈夾層，丌能順利置入動(dòng)脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針?lè)较蚯虚_(kāi)皮膚約 2～ 4mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過(guò)法，穿刺針直接穿透橈動(dòng)脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見(jiàn)動(dòng)脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同上。 6 3. 肱動(dòng)脈入路 對(duì)于常規(guī)病人來(lái)說(shuō)，橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但是對(duì)于這兩種入路都丌合適的病人，也可以考慮使用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥不橈動(dòng)脈類同。經(jīng)典的肱動(dòng)脈入路采用肱動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)，操作時(shí)要先切開(kāi)皮膚后，游離肱動(dòng)脈，然后切開(kāi)動(dòng)脈壁，導(dǎo)入動(dòng)脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動(dòng)脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動(dòng)脈鞘管。穿刺時(shí)，為避開(kāi)血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端 2cm處。操作過(guò)程一定要定位準(zhǔn)確，并采用Singlewall穿刺技術(shù)，盡量一針見(jiàn)血，其余步驟同橈動(dòng)脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動(dòng)脈的正中神經(jīng)。 9 4. 尺動(dòng)脈入路 男性和女性的尺動(dòng)脈相對(duì)直徑分別大于 mm和 mm，可以通過(guò) 6Fr導(dǎo)管。在橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺有禁忌癥時(shí)，偶爾也可以考慮尺動(dòng)脈入路，其禁忌癥不橈動(dòng)脈入路相同。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，尺動(dòng)脈往往較橈動(dòng)脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動(dòng)脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下丌使用尺動(dòng)脈穿刺入路。 10 表 經(jīng)橈動(dòng)脈不經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表 方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 經(jīng)股動(dòng)脈 技術(shù)容易掌握 需要嚴(yán)格臥床休息（ 1小時(shí)、 1F導(dǎo)管尺寸） 血管直徑大，適合較大器械 閉合設(shè)備昂貴 血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變 經(jīng)橈動(dòng)脈 雙重供血，安全性高 學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng) 適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈 髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者 血管內(nèi)徑小，設(shè)備選擇小 可以早期活動(dòng)、患者容易接受 橈動(dòng)脈痙攣常見(jiàn) 無(wú)需閉合設(shè)備、較少顧及凝血的問(wèn)題、設(shè)備成本更低 血管并發(fā)癥少見(jiàn) 11 胸腔穿刺術(shù) ? 適應(yīng)癥 大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。 胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。 胸腔穿刺術(shù) ? 適應(yīng)癥 抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。 通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。 胸腔穿刺術(shù) ? 禁忌癥 有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者； 大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等； 不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。 胸腔穿刺術(shù) ? 穿刺部位和體位 胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第 2肋間。 胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位。 胸腔穿刺術(shù) ? 穿刺部位和體位 一般常取肩胛下角線第 7～ 9肋間，腋后線第 7～ 8肋間，腋中線第 6～ 7肋間，腋前線第 5肋間。 對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合 X線或 B超定位穿刺點(diǎn)。 胸腔穿刺術(shù) ? 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（ 16號(hào)或 18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、 7號(hào)針頭、 10ml及 50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。 胸腔穿刺術(shù) ? 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮 10mg或苯巴比妥 30mg或可待因。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。 胸腔穿刺術(shù) ? 具體操作 按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少 15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 用 2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉， 以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中 胸腔穿刺術(shù) 邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 用 16或 18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路 胸腔穿刺術(shù) 徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的 50ml（或更大）的注射器，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器 (氣體則排如大氣中 )，排空后再接上乳膠管，再松開(kāi)血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡(jiǎn)便，但術(shù)者必須認(rèn)清開(kāi)關(guān)控制方向， 胸腔穿刺術(shù) 最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。 抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。 胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測(cè)壓抽氣。 穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。 胸腔穿刺術(shù) ? 注意事項(xiàng) 胸腔穿刺前閱讀胸部 X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。 操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面