【正文】 高血壓病的中西醫(yī)治療 與優(yōu)勢互補(bǔ) ? 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 ? 劉永家 高血壓的定義 在未用抗高血壓藥情況下， 收縮壓≥ 140mmHg 和 /或舒張壓 ≥ 90mmHg。 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于 140/90mmHg亦應(yīng)該診斷為高血壓。 高血壓分類 原發(fā)性高血壓 指不明原因引起的 以血壓升高 為主要臨床表現(xiàn) 的綜合征， 又稱為高血壓病。 占 90％以上。 繼發(fā)性高血壓 血壓升高有明確的 病因，占 510％。這種 高血壓可能是由腎臟疾 病、內(nèi)分泌疾病如腎上 腺腫瘤或增生和其它原 因所致。 高血壓 分為兩大類 簡 況 高血壓除了本身會發(fā)展至高血壓危象，對患者的健康甚至生命造成直接威脅之外，更主要的是引起心、腦、腎等器官以血管損傷為主要病理改變的器官損害，進(jìn)而引起上述器官各種疾病的發(fā)生，甚至危及生命，造成對人類健康的間接威脅。 我國 1959年、 1979年－ 1980年和 1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查表明： 15歲以上人群高血壓標(biāo)化患病率 1979年－ 1980年為 ?， 1991年上升為 ?。 10年上升幅度為 25 ?。 2022年 35歲 75歲人群 15838例調(diào)查以 BP≥140/90mmhg 為高血壓，說明高血壓患病率為 %，較 10年前上升 50%（當(dāng)時是以 BP≥160/95 為高血壓標(biāo)準(zhǔn)）。另一組大規(guī)模人群調(diào)查 18歲以上高血壓病患病率 %，較 10年前上升 31%。估計我國現(xiàn)有成人高血壓病患者 。 雖然其平均患病率與美國等西方發(fā)達(dá)國家相比仍低，但部份人群已超過了美國。 公眾對高血壓的知曉率、治療率和控制率水平現(xiàn)狀確令人擔(dān)憂。 中國與美國公眾高血壓知曉率、治療率和控制率的比較 ? 美國 中國 時間 19761980 19881991 19911994 19992022 1991 2022 知曉率 51% 73% 68% 70% 26.% 30.% 治療率 31% 55% 54% 59% 12.% 24.% 控制率 10% 29% 27% 34% % % ? 知曉率－對公眾進(jìn)行普查時，查出的高血壓患者中有多少人已經(jīng)知曉自已有高血壓病 。（ 反映了一個社會所采取的高血壓檢出措施和機(jī)制的有效性如何，它是控制高血壓的第一環(huán)節(jié)）。 ? 治療率－是指高血壓患者中接受治療者的比例 。（主要反映醫(yī)生和患者雙方對高血壓的重視程度和對治療的積極性） ? 控制率－是指高血壓患者中血壓控制在治療目標(biāo)水平以下 （目前為 140／ 90mmHg） 的患者所占的比例 。（反映了一個社會對高血壓控制狀況的最終目標(biāo)） ? 以上三個率反映了高血壓控制工作中的三個重要環(huán)節(jié)，即檢出、評價和治療。 流行病學(xué)特征 ? 2022年世界衛(wèi)生組織報告估計，全世界每死亡 8人中， 1例為高血壓；居死因第 3位 ? 1998年腦血管病占死因排位：在農(nóng)村居第一位，在城市居第二位 ? 10萬人中，腦血管病年死亡數(shù)：農(nóng)村 113人，城市 138人 ? 全國腦血管病死亡人數(shù) 110萬 ? 腦血管病存活人數(shù)： 500萬 600萬；其中 75%致殘 腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。 高血壓病危險分層的相關(guān)內(nèi)容 一、危險因素 二、靶器官損害 三、并存臨床情況 一 、 危險因素 Ⅰ . 主要危險因素 ? 血壓分級 ? 性別：男性 55歲 女性 65歲 ? 吸煙 ? 總膽固醇 (220mg/dl) ? 糖尿病 ? 早發(fā)心血管疾病家族史 (發(fā)病年齡男 55歲 ,女 65歲 ) Ⅱ . 加重預(yù)后的其他危險因素 ? HDL (40mg/dL) ? LDL (100150mg/dL) ? 糖尿病伴微蛋白尿 ? 葡萄糖耐量降低 ? 肥胖 ? 靜息為主的生活方式 ? 血漿纖維蛋白原升高（ 4g/L） 二 、 高血壓病靶器官損害 ? 左心室肥厚 (心電圖、超聲心動圖或 X線片 ) ? 蛋白尿和 /或血漿肌酐輕度升高 106177μmol/L () ? 動粥斑塊 (頸、髂、股或者主動脈 )經(jīng)超聲或 X線證實(shí) ? 視網(wǎng)膜動脈普遍或灶性狹窄 三 、 并存臨床情況 (ACC) ? 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫腦缺血發(fā)作（ TIA） 高血壓腦?。X水腫） ? 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 ? 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭： 血漿肌酐 177μmol/L() ? 血管疾病 夾層動脈瘤 有癥狀的動脈瘤（如間歇跛行 … ） ? 高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 高血壓的分級及危險分層 血壓（ mmHg） 其他危險因素和病史 1級 （輕度高血壓） SBP140159 或 DBP9099 2級 （中度高血壓） SBP160179 或 DBP100109 3級 （重度高血壓） SBP≥180 或 DBP≥110 Ⅰ 無其他危險因素 低危 中危 高危 Ⅱ 12個危險因素 中危 中危 極高危 Ⅲ ≥3個危險因素或 TOD 或 糖尿病 (TOD： 靶器官損害 ) 高危 高危 極高危 Ⅳ ACC(ACC:相關(guān)臨床情況 ) 極高危 極高危 極高危 JNC7 amp。 ESH2022分類比較 SBP DBP ESH2022 JNC7 120 80 理想 正常 120129 8084 正常 高血壓前期 130139 8589 正常高值 140159 9099 1級 HT(輕 ) 1級 HT 160179 100109 2級 HT(中 ) 2級 HT ≥180 ≥190 3級 HT(重 ) ≥140 90 純收縮期 HT 2022年中國高血壓防治指南對高血壓的定義，分類與危險分層 血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓（ mmHg) 正常血壓 ≤ 120 ≤80 正常高值 120~139 80~89 高血壓 ≥140 ≥90 1級高血壓（輕度） 140~159 90~99 2級高血壓（中度） 160~179 100~109 3級高血壓（重度） ≥ 180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 ≥90 注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分組為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為 1— 2— 3級 西醫(yī)對高血壓病的治療 ? 治療目標(biāo) : ? 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低總的心血管發(fā)病率和死亡率。 ? 在治療高血壓的同時還需要對所有已明確的可逆性危險因素，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及有關(guān)的臨床情況進(jìn)行治療。 ? 由于心血管疾病危險性與血壓之間呈連續(xù)性相關(guān)，并不存在一個最低閾值，因此抗高血壓治病的目標(biāo)是將血壓降低至“正常”或“理想”水平。 降壓治療目標(biāo) ? 將血壓降至理想水平＜ 135mmHg， 有糖尿病者降至 130／ 80mmHg. ? 逆轉(zhuǎn)靶器官損害； ? 減少心血管事件及降低死亡率； ? 提高生活質(zhì)量。 治療策略 ? 一、抗高血壓治療的最終目的是減少心血管病因和腎臟原因的病殘率和致死率。 ? 二、生活方式改變后來達(dá)目標(biāo)血壓（ 140/90mmHg， 糖尿病或腎病患者〈 130/80mmHg） 者應(yīng)初始藥物治療。 ? 三、生活方式的調(diào)整包括： ? 超重和肥胖者減輕體重； ? 采用終止高血壓膳食療法（指富含鉀和鈣的飲食方法 —多攝入水果和蔬菜 及低脂奶等食物） ? 減少鈉的攝入（ 100mEq/L 6g氯化鈉） ? 增加體力活動（規(guī)律的有氧運(yùn)動如快步走每周多數(shù)天中至少每天 30 min） 限制飲酒。 ? 四、符合初始治療的患者如無強(qiáng) 適應(yīng)證并為 1級高血壓（收縮壓 140159mmHg或舒張壓 9099mmHg） 可選用一種抗高血壓藥物；如為 2級高血壓（收縮壓 ≥160mmHg， 舒張壓 ≥ 100mmHg） 多需使用兩種藥物；如有強(qiáng) 適應(yīng)證之高血壓病則應(yīng)根據(jù)強(qiáng) 適應(yīng)證選擇藥物。 強(qiáng)適應(yīng)證疾病包括： ? 心力衰竭因素 ? 心肌梗死后 ? 冠心病高危因素 ? 糖尿病 ? 慢性腎病 ? 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) ? 五、治療起始階段采用小劑量單一藥物的優(yōu)點(diǎn)在于能夠發(fā)現(xiàn)病人對哪種藥物的反應(yīng)最佳，但這種方法對醫(yī)生和病人來說既費(fèi)力又麻煩，還會降低治療的依從性。 六、治療起始階段即應(yīng)用兩種藥物有明顯的缺點(diǎn)（即使是低劑量的聯(lián)合），即病人可能應(yīng)用了一種不必要的藥物，但優(yōu)點(diǎn)在于（ 1）兩種藥物的作用機(jī)制不同，因此能夠更好地控制血壓和并發(fā)癥；（ 2）聯(lián)合用藥時兩種藥物均為低劑量，可以降低各自的不良反應(yīng)。 ? 七、抗高血壓藥物分為六大類即：利尿劑 、 ?受體阻滯劑 、 ACEI、 ARBS、 CCBS、 ?受體阻滯劑。但能降低 高血壓又能減少高血壓并發(fā)證的并通過優(yōu)秀臨床 試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了的降壓藥只包括 ACEI、 ARBS、 ?受體阻