【正文】 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 工 程 報(bào) 驗(yàn) 單 A11 致監(jiān)理工程師 ： 按合同規(guī)定要求，已完成 工程，并經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日 查驗(yàn)情況： 查驗(yàn)項(xiàng)目 查驗(yàn)點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 查驗(yàn)結(jié)果 備注 附：查驗(yàn)資料 查驗(yàn)員： 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 年 月 日 注：合格工程將由監(jiān)理另發(fā)工程檢驗(yàn)認(rèn)可書。 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 承包 單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 工程檢驗(yàn)認(rèn)可書 B05 致（承包人） ： 你的第 號(hào)工程報(bào)驗(yàn)單所報(bào)的 工程，經(jīng)檢驗(yàn)確定為合格。 測(cè)量放樣認(rèn)可 材料試驗(yàn)認(rèn)可 施工質(zhì)量認(rèn)可 測(cè)量監(jiān) 理工程師： 年 月 日 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 （高速 及一級(jí)公路） B051（ 001） 分項(xiàng)工程名稱：土方 路基 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得 分 1△ 壓實(shí)度 （ %） ≥ 96 3 2△ 彎沉 （ ） 不大于設(shè) 計(jì)要求值 3 3 縱斷高程 （ mm） +10， 15 2 4 中線偏位 （ mm） 50 2 5 寬度 （ mm） 符合設(shè)計(jì) 要求 2 6 平整度 （ mm） 15 2 7 橫坡 （ %） 177。 1 8 邊坡 符合設(shè)計(jì) 要求 1 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分 工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 評(píng) 分： 質(zhì)量等級(jí)： 檢測(cè)負(fù)責(zé)人： 檢測(cè)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 （二級(jí)公路） B051（ 002） 分項(xiàng)工程名稱：土方路基 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得分 1△ 壓實(shí)度 （ %） ≥ 95 3 2△ 彎沉 （ ） 不大于設(shè) 計(jì)要求值 3 3 縱斷高程 （ mm） +10， 20 2 4 中線偏位 （ mm） 100 2 5 寬度 （ mm） 符合設(shè)計(jì) 要求 2 6 平整度 （ mm） 20 2 7 橫坡 （ %） 177。 1 8 邊坡 符合設(shè)計(jì) 要求 1 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分 工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 評(píng)分： 質(zhì)量等級(jí)： 檢測(cè)負(fù)責(zé)人： 檢測(cè)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 （三、四級(jí)公路） B051（ 003） 分項(xiàng)工程名稱：土方路基 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得分 1△ 壓實(shí)度 （ %） ≥ 94 3 2△ 彎沉 （ ） 不大于設(shè) 計(jì)要求值 3 3 縱斷高程 （ mm） +10， 20 2 4 中線偏位 （ mm） 100 2 5 寬度 （ mm） 符合設(shè)計(jì) 要求 2 6 平整度 （ mm） 20 2 7 橫坡 （ %） 177。 1 8 邊坡 符合設(shè)計(jì) 要求 1 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分 工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 評(píng)分： 質(zhì)量等級(jí)： 檢測(cè)負(fù)責(zé)人： 檢測(cè)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn) 評(píng)定表 B051（ 004） 分項(xiàng)工程名稱： 砂墊層（軟土地基） 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得分 1 砂墊層 厚度 不小于設(shè)計(jì) 3 2 砂墊層 寬度 不小于設(shè)計(jì) 1 3 反濾層 設(shè)置 符合設(shè)計(jì) 要求 1 4 壓實(shí)度 （ %） 90 2 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分 工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 評(píng)分： 質(zhì)量等級(jí)： 檢測(cè)負(fù)責(zé)人 ： 檢測(cè)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 B051（ 005） 分項(xiàng)工程名稱：管節(jié)預(yù)制 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得分 1△ 混凝土強(qiáng)度 （ Mpa） 在合格 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 3 2 內(nèi)徑 （ mm） 不小于設(shè)計(jì) 2 3 壁厚 （ mm） 不小于設(shè)計(jì) 壁厚 3 2 4 順 直度 矢度不大于 %管節(jié)長(zhǎng) 1 5 長(zhǎng)度 （ mm） +5， 0 1 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分 工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 評(píng)分： 質(zhì)量等級(jí)： 檢測(cè)負(fù)責(zé)人： 檢測(cè)： 記錄： 復(fù)核： 年 月 日 XX 公路 XX 段建設(shè)項(xiàng)目 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 B051（ 006） 分項(xiàng)工程名稱：管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝 所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： 施 工 單 位： 監(jiān) 理 單 位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 合 同 號(hào)： 編 號(hào)： 基本要求 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或 實(shí)測(cè)偏差值 質(zhì) 量 評(píng) 定 平均值、 代表值 合格率 （ %） 權(quán)值 得分 1△ 混凝土抗壓強(qiáng)度或砂漿強(qiáng)度（ Mpa） 在合格 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 3 2 管軸線偏位 （ mm） 15 2 3 管內(nèi)底高程 （ mm） 177。 10 2 4 基礎(chǔ)厚度 （ mm） 不小于設(shè)計(jì) 1 5 管座 肩寬 （ mm） +10， 5 1 肩高 （ mm） 177。 10 6 抹帶 寬度 不小于設(shè)計(jì) 2 厚度 不小 于設(shè)計(jì) 合 計(jì) 外觀鑒定 減分 監(jiān)理意見 質(zhì)量保證資料 減分