【正文】 1 附件 1 金屬非金屬地下礦山建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收表 《金屬非金屬礦山建設(shè)項目安全設(shè)施目錄（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第 75號）及《金屬非金屬礦山建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計編寫提綱》（安監(jiān)總管一 ?2022?68號）編制，用于金屬非金屬地下礦山建設(shè)項目竣工投入生產(chǎn)前，礦山企業(yè)組織驗收組對建設(shè)項目安全設(shè)施進行竣工驗收。 ， “■ ”表示該項為否決項， “△ ”表示為一般項。 （含設(shè)計變更，下同）為檢查的對照標(biāo)準(zhǔn)，安全設(shè)施設(shè)計中未涉及的內(nèi)容 ，以國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件為檢查的對照標(biāo)準(zhǔn)。 、現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場抽查三種。有關(guān)資料主要是指安全設(shè)施驗收評價報告，以及檢測檢驗報告、施工總結(jié)報告、竣工圖、監(jiān)理總結(jié)報告、隱蔽工程施工期間的影像資料等。要求進行現(xiàn)場抽查的項目，應(yīng)按不低于 10%的比例進行現(xiàn)場檢查。 “合格 ”和 “不合格 ”兩種。否決項必須全部合格，否則不予通過驗收。 ，實際過程中可根據(jù)建設(shè)項目特點進行增加與刪減。 2 一、程序符合性 驗收人（簽字）： 年 月 日 序號 檢查項目 安全設(shè)施類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 1 “ 三同時 ” 情況 安全設(shè)施設(shè)計 ■ 檢查內(nèi)容：安全設(shè)施設(shè)計是否經(jīng)過相應(yīng)的安全監(jiān)管部門審批；存在重大變更的，是否經(jīng)原審查部門審查同意。 檢查方法：查閱安全設(shè)施設(shè)計批復(fù)文件及重大設(shè)計變更批復(fù)文件。 項目完工情 況 ■ 檢查內(nèi)容：建設(shè)項目竣工驗收前，是否按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計內(nèi)容完成全部的安全設(shè)施，單項工程驗收合格，具備安全生產(chǎn)條件，并提交自查報告。 檢查方法：查閱單項工程驗收資料、自查報告。 安全設(shè)施驗收評價 ■ 檢查內(nèi)容：是否由具有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)進行安全設(shè)施驗收評價，且評價結(jié)論為具備安全驗收條件。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 子項驗收結(jié)論 2 相關(guān)單位資質(zhì) 施工單位 ■ 檢查內(nèi)容：安全設(shè)施是否由 具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位施工。 檢查方法：查閱施工單位資質(zhì)證書。 監(jiān)理單位 △ 檢查內(nèi)容：施工過程是否由具有相應(yīng)資質(zhì)的監(jiān)理單位進 行監(jiān)理。 檢查方法：查閱監(jiān)理單位資質(zhì)證書。 子項驗收結(jié)論 3 二、開拓與開采 驗收人（簽字）： 年 月 日 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 1 開采范圍 礦區(qū)保安礦柱 基本 ■ 檢查內(nèi)容：礦區(qū)保安礦柱的留設(shè)范圍是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 中段（分段）保安礦柱 基本 ■ 檢查內(nèi)容：中段（分段）保安礦柱的留設(shè)范圍是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 井筒保安礦柱 基本 ■ 檢查內(nèi)容：井筒保安礦柱的留設(shè)范圍是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 子項驗收結(jié)論 2 安全出口 通地表的安全出口 基本 ■ 檢查內(nèi)容：通地表的安全出口的位置、數(shù)量及設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場檢查。 中段和分段的安全出口 基本 ■ 檢查內(nèi)容：中段和分段的安全出口的位置、數(shù)量及設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場檢查。 子項驗收結(jié)論 4 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 3 采礦方法 采 礦方法的種類 基本 △ 檢查內(nèi)容：采礦方法的種類是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 采場的安全出口 基本 △ 檢查內(nèi)容：采場的安全出口的位置、數(shù)量及設(shè)置等是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 采場點柱、保安間柱等 基本 △ 檢查內(nèi)容：采場點柱、保安間柱等的尺寸、形狀和直立度是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 采場支 護（包括采場頂板和側(cè)幫、底部結(jié)構(gòu)等的支護） 基本 △ 檢查內(nèi)容：支護形式、支護參數(shù)。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 采空區(qū)及其它危險區(qū)域的探測、封閉、隔離或充填設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：采空區(qū)及其他危險區(qū)域的探測、封閉、隔離或充填設(shè)施是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 工作面人機隔離設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：人機隔離設(shè)施的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 自動化作業(yè)采區(qū)的安全門 專用 △ 檢查內(nèi)容：自動化作業(yè)采區(qū)安全門的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致；安全門與自動化采區(qū)信號聯(lián)鎖控制系統(tǒng)的可靠性。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 子項驗收結(jié)論 5 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 4 破碎系統(tǒng) 破碎站、皮帶裝礦和粉礦回收水平的安全出口 基本 △ 檢查內(nèi)容：溜破系統(tǒng)安全出口的數(shù)量、位置及設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 破碎硐室的獨立回風(fēng)道 基本 △ 檢查內(nèi)容：回風(fēng)道的位置、斷面是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 主溜井的安全檢查通道 基本 △ 檢查內(nèi)容：主溜井安全檢查通道的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 硐室支護 基本 △ 檢查內(nèi)容：破碎硐室的支護形式、支護參數(shù)。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 設(shè)備護罩、梯子和安全護欄 專用 △ 檢查內(nèi)容：破碎硐室內(nèi)的設(shè)備護罩、梯子和安全護欄的設(shè)置是否與批復(fù)的安 全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 自卸車卸礦點的安全擋車設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：安全擋車設(shè)施的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 子項驗收結(jié)論 5 有軌運輸巷道 各類巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道 基本 △ 檢查內(nèi)容：人行道的寬度、高度是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 6 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 巷道支護 基本 △ 檢查內(nèi)容：支護形式、支護參數(shù) 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 人行巷道的水溝蓋板 專用 △ 檢查內(nèi)容：人行巷道水溝蓋板的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 子項驗收結(jié)論 6 斜坡道與無軌運輸巷道 人行道 基本 △ 檢查內(nèi)容：人行道的寬度、高度是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 巷道支護 基本 △ 檢查內(nèi)容：支護形式、支護參數(shù) 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 斜坡道的緩坡段 基本 △ 檢查內(nèi)容：斜坡道緩坡段的坡度、長度、間距是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 斜坡道與無軌運輸巷道躲避硐室 專用 △ 檢查內(nèi)容：躲避硐室的位置、斷面、間距，支護形式是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 斜坡道與無軌運輸巷道交通信號系統(tǒng) 專用 △ 檢查內(nèi)容：交通信號系統(tǒng)設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 斜坡道與無軌運輸巷道井口門禁系統(tǒng) 專用 △ 檢查內(nèi)容：門禁系統(tǒng)的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 子項驗收結(jié)論 7 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 7 人行天井與溜井 梯子間及防護網(wǎng)、隔離柵欄 專用 △ 檢查內(nèi)容：人行天井的梯子間及防護網(wǎng)、隔離柵欄的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法 ：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 井口安全護欄 專用 △ 檢查內(nèi)容：安全護欄的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 廢棄井口的封閉或隔離設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：全部廢棄井口的封閉或隔離設(shè)施是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 溜井井口安全擋車設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：溜井井口安全擋車設(shè)施的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報 告。 溜井口格篩 專用 △ 檢查內(nèi)容：溜井口格篩的設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 子項驗收結(jié)論 8 硐室工程 爆破器材庫 爆破器材庫的位置和爆破器材貯存量 基本 △ 檢查內(nèi)容：爆破器材庫的位置、爆破器材貯存量是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 8 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 爆破器材庫的獨立回風(fēng)道 基 本 △ 檢查內(nèi)容：獨立回風(fēng)道的位置、斷面是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 動力油硐室 動力油硐室的位置和存油量 專用 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室的位置、存油量是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 硐室的支護 基本 △ 檢查內(nèi)容：支護形式、支護參數(shù)。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 動力油硐室的獨立回風(fēng)道 基本 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室的獨立回風(fēng)道的位置、斷面是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 動力油硐室口的防火門 專用 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室口的防火門設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 動力油硐室柵欄門 專用 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室口的柵欄門設(shè)置是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告。 動力油硐室防靜電措施 專用 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室的防靜電措施，如電纜鎧裝、防靜電地面、防靜電接地等是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 動力油硐室防爆照明設(shè)施 專用 △ 檢查內(nèi)容：動力油硐室照明設(shè)施是否具有防爆標(biāo)志。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告、現(xiàn)場抽查。 9 序號 檢查項目 安全設(shè)施 類別 檢查類別 檢查內(nèi)容、檢查方法 存在問題 檢查 結(jié)果 裝載站和卸載站 硐室的支護 基本 △ 檢查內(nèi)容：硐室的支護形式、支護參數(shù)是否與批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計一致。 檢查方法：查閱安全設(shè)施驗收評價報告或竣工圖紙。 裝載站和卸載站的安全護欄 專用 △ 檢查內(nèi)容：