【正文】 靜脈血栓栓塞癥 診治策略 靜脈血栓栓塞癥 (VTE)主要包括 肺血栓栓塞癥 (PTE)和深靜脈血栓 (DVT) 。特別是PTE，因血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支，可引起嚴(yán)重病變甚至導(dǎo)致患者猝死。 大面積 PTE 1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的 PTE患者中， 第一周內(nèi) 死亡 7%， 第一個(gè)月內(nèi) 死亡 13%， 三個(gè)月時(shí) 死亡 18%。PTE已成為 嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。 美國(guó) 每年有 200萬(wàn)新發(fā) DVT患者，約 30萬(wàn)死于急性 PE， 僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。 其中僅 7%的患者生前得到及時(shí)診治。 法國(guó) PTE每年發(fā)生率超過 10萬(wàn)例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。 英格蘭和威爾士 的住院患者中每年有 PTE患者 ，而在意大利 每年發(fā)生 PTE的病例不少于 6萬(wàn)例 近期一項(xiàng) 歐洲 6國(guó)聯(lián)合 調(diào)查結(jié)果顯示：2022年約有 37萬(wàn)例患者死于 VTE及相關(guān)并發(fā)癥。 在亞洲， 過去一直認(rèn)為 DVT和 PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升 ?香港 對(duì)近 15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由 1960年的 %上升到現(xiàn)在的 % ?韓國(guó)和日本 的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美 目前 我國(guó) ，對(duì)于 VTE這種可以預(yù)防的慢性疾病，尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)研究資料。 社區(qū)和醫(yī)院的流行病學(xué)研究的早日開展，對(duì)規(guī)范我國(guó) VTE的防治策略十分重要。 此外，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉并掌握 VTE流行病學(xué)研究結(jié)果及危險(xiǎn)因素、提高 VTE診斷意識(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別并早期篩查高危人群，以制訂積極預(yù)防措施。 ?北大一院麻醉科 對(duì) 2022年 2月～ 2022年 4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后 3～ 10d進(jìn)行超聲檢查， DVT檢出率為 % ?北京協(xié)和醫(yī)院 對(duì) 103例 DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn) PTE的發(fā)生率為 %，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占 %， ?北京朝陽(yáng)醫(yī)院 對(duì) 2022年 12月～ 2022年 12月間神經(jīng)內(nèi)外科 488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為 % 050100150200250300350400例數(shù)1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2022 2022年份PTEDVT協(xié)作組部分醫(yī)院 PTE例數(shù)資料 PTEDVT—— 國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況 深靜脈血栓 (DVT)流行病學(xué) 普外 25% 婦科 16% 髖關(guān)節(jié)置換 50～ 60% 膝關(guān)節(jié)置換 40～ 84% 多發(fā)性創(chuàng)傷 50% 心肌梗塞 24% 腦外科 22% 脊髓損傷 67～ 100% 中風(fēng) 55% Geerrs WH Heic JA， Clager GP et of Venous ACCP Conference on Antithrombotic ， 2022， 119:13251756 VTE的預(yù)防和治療 討論內(nèi)容 VTE形成的原因 VTE的診斷 血液淤滯 靜脈壁損傷 血液成份改變 血栓的形成 —— Virchow三角 健康的靜脈壁 正常的血液成份 良好的血液循環(huán) 血流異常 ?長(zhǎng)期臥床 ?手術(shù) 30min ?肥胖以及懷孕 ?靜脈曲張或下肢水腫 ?年齡 40 ?心臟病變 心房纖顫 ?低溫療法 血液成份改變 ?慢性支氣管肺炎 ?高脂血癥或脫水 靜脈壁損傷 ?靜脈炎 ?手術(shù)外傷 VTE高危因素 ?懷孕 兩個(gè)因素同時(shí)存在增加 DVT發(fā)生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage PTE時(shí)血栓來(lái)源 可以來(lái)源于 下腔和上腔靜脈徑路 或 右心腔， 其中 大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢 近端深靜脈(約占 50％～ 90％ )。而 上腔靜脈徑路和右心腔來(lái)源的血栓所占比例較小。 Hill美國(guó)外科雜志 2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出 DVT，其中 49%的 DVT發(fā)生在大腿和腘窩處 ，并且都不是由遠(yuǎn)端 DVT延伸而來(lái) Hill， et Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Journal of ， 173:485490 286條患肢 DVT的部位和分布 % 患肢數(shù) 髂靜脈 股靜脈 腘靜脈 小腿 (%) Diener， and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous :Nicolades， ， Thromboembolism in Prevention and Management Baltimore University Press， 1975 O’Meara PM， et for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review。OrthoPTEdics. 1990， 13:173178 O’Meara骨科雜志 ?PTE主要因近端 DVT脫落而致，75%的致命性 PTE都與股靜脈DVT有關(guān) ?股靜脈 DVT可自行生成， 不需由小腿血栓延伸而成 栓子的轉(zhuǎn)移及 PTE的形成 VTE的預(yù)防和治療 討論內(nèi)容 VTE形成的原因 VTE的診斷 DVT的診斷 ?臨床表現(xiàn) ?實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血管造影 ?外周血管檢查 DVT的臨床表現(xiàn) ?約半數(shù)或以上的下肢 DVT患者無(wú)自覺臨床癥狀和明顯體征 ?主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗 (較 對(duì)側(cè) 1cm)， 疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲