【正文】 發(fā)熱的原因診斷及護(hù)理對策 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院療養(yǎng)區(qū) 李 慧 什么是發(fā)熱？ ?由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過℃ ） ,稱為發(fā)熱。 什么是發(fā)熱？ ?每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素（時間、季節(jié)、環(huán)境、月經(jīng)等）的影響。因此判定是否發(fā)熱，最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較。如不知自己原來的體溫，則腋窩體溫（檢測 10分鐘）超過 ℃可定為發(fā)熱。引起發(fā)熱的原因很多，最常見的是感染（包括各種傳染?。浯问墙Y(jié)締組織?。z原病）、惡性腫瘤等。 什么是發(fā)熱？ ?發(fā)熱對人體有利也有害。發(fā)熱時人體免疫功能明顯增強(qiáng)，這有利于清除病原體和促進(jìn)疾因此，體溫不太高時不必用退熱藥。但如體溫超過 40℃ （小兒超過 39℃ ）則可能引起驚厥、昏迷，甚至嚴(yán)重后遺癥，故應(yīng)及時應(yīng)用退熱藥及鎮(zhèn)靜藥（特別是小兒）。 發(fā)熱原因 ?中醫(yī)將發(fā)熱分為外感、內(nèi)傷兩類。 ?外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致 。 ?內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致。外感發(fā)熱多實，見于感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證 。 發(fā)熱原因 ?西醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是因為體內(nèi)白細(xì)胞為了吞掉細(xì)菌而迅速增加，耗氧增加而引起發(fā)熱，雖然體溫 37℃ 是一般的正常值，但這數(shù)字并非固定值。 ?每個人的正常體溫都不盡相同，而且在一天當(dāng)中會有很大的波動。食物、過多衣物、情緒興奮、激烈運動等，都會提升體溫 。 發(fā)熱原因 ?發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實，它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。 ?發(fā)熱甚至可能有它的用途：縮短疾病時間、增強(qiáng)抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應(yīng)可以抵消發(fā)熱時所經(jīng)歷的不舒服。 發(fā)熱原因 ?不明原因發(fā)熱 (FUO)的病因診斷是一個世界性難題 ,有近 10%的 FUO病例始終不能明確病因。 ?發(fā)熱本身可由多類疾病 ,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起 ,無法明確歸類。 發(fā)熱原因 ?過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治 ,在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。 ?目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科 ,并把 FUO歸于感染科診治 ,這種?？苹芾硎且环N進(jìn)步 ,可以提高診治水平。 FUO的定義 ? FUO有準(zhǔn)確的定義 ,其包含 3個要點 : ?① 發(fā)熱時間持續(xù) ≥3周 。 ?② 體溫多次 ℃ 。 ?③ 經(jīng) ≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。 ?可見 ,雖然 FUO本身是癥狀診斷 ,不是疾病診斷 ,但診斷要求卻十分嚴(yán)格。 發(fā)熱程度的判斷 ? 以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為： 低熱 ~38℃ 中等熱 ~39℃ 高熱 ~41℃ 超高熱 41℃ 以上 發(fā)熱程度的判斷 ? 腋窩溫度 分為低熱型（＜ 38℃ ） ? 中熱型（ 38－ 39） ? 高熱型（ 39～ 40℃ ） ? 超高熱型（＞ 40℃ ） 人體最高的耐受溫度為 ~℃ 直腸溫度持續(xù)升高超過 41℃ ，可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃ 以上 2~4H常導(dǎo)致休克以及嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá) 43℃ 則很少存活。 發(fā)熱的診斷 ?發(fā)熱很少是單一病理過程腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。 發(fā)熱的診斷 ?根據(jù)熱程熱型與臨床特點可分為： ?急性發(fā)熱（熱程小于 2周） ?長期發(fā)熱（熱程超過 2周且多次體溫在 38℃ 以上） ?和反復(fù)發(fā)熱（周期熱） 發(fā)熱的診斷 ?一般認(rèn)為急性發(fā)熱病因中感染占首位其次為腫瘤、血管 結(jié)締組織病。 ?這三類病因概括了 90％原因不明發(fā)熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、膽道感染為多見，結(jié)核病居第二位其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細(xì)胞瘤和各種實質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。 發(fā)熱的診斷 ?原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管 結(jié)締組織病的診斷在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進(jìn)一步檢查，對明確診斷很有意義。 病史與體格檢查 ?詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)資料）認(rèn)真系統(tǒng)地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)熱期限與體溫的高度和變化有認(rèn)為畏寒多數(shù)提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞瘤等約 2/3也有畏寒說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染、瘧疾、輸血或輸液反應(yīng)等。 病史與體格檢查 ?在結(jié)核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風(fēng)濕熱。發(fā)熱同時常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀有重要參考價值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴(yán)重感染時，常有神志變化，而體溫不一定很高，值得注意。 病史與體格檢查 ?詢問流行病學(xué)史如發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、年齡職業(yè)、生活習(xí)慣、旅游史與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義有時一點的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索。 分析熱型 ?臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進(jìn)展過程中，熱型也會發(fā)生變化。因此了解熱型對于診斷、判斷病情、評價療效和預(yù)后均有一定的參考意義。 分析熱型 ?（一）按溫度高低（腋窩溫度）分為： ?低熱型（＜ 38℃ ） ?中熱型（ 38－ 39） ?高熱型（ 39～ 40℃ ） ?超高熱型（＞ 40℃ ） 分析熱型 ?（二）按體溫曲線形態(tài)分型： ?稽留熱 ?弛張熱 ?間歇熱 ?雙峰熱消耗熱 ?波狀熱 ?不規(guī)則熱等 分析熱型 ?熱型的形成機(jī)理尚未完全闡明。大多認(rèn)為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調(diào)定點上移的高度和速度。 區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱 ?感染性發(fā)熱 感染性發(fā)熱多具有以下特點： ? 起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。 全身及定位癥狀和體征。 血象：白細(xì)胞計數(shù)高于 ，或低于 ／ L。 區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱 四唑氮藍(lán)試驗（ NBT）：如中性粒細(xì)胞還原 NBT超過 20％，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別正常值＜ 10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。 C反應(yīng)蛋