【正文】 腎小管疾病 （ Renal tubular disease RTA） ?腎小管疾病是指一種或多種特定的腎小管功能受累而無腎小球功能異常的疾病。 ?腎小管疾病多數(shù)是遺傳性的，包括以下幾種： ?原發(fā)性從腎小球?yàn)V過的一種或多種特殊溶質(zhì)的再吸收運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的缺陷。 ?腎小管細(xì)胞對(duì)正常內(nèi)分泌刺激無反應(yīng)。 ?不能建立或維持某些特殊的腎小管生理功能所需要的化學(xué)剃度或電解質(zhì)。 腎小管的功能（一） ?重吸收 腎小管的重吸收是根據(jù)機(jī)體需要選擇性地再吸收，并存在轉(zhuǎn)運(yùn)極限。隨年齡大小而不同。 ?主動(dòng)重吸收 ：是指小管液中的某些溶質(zhì)分子逆著電化學(xué)剃度或濃度，由小管細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到小管周圍毛細(xì)血管中去的過程，需要消耗一定的能量（ ATP）膜載體 GS，泵 Na,K,Ca,Mg，氨基酸胞飲 蛋白質(zhì)。 ?被動(dòng)重吸收 ：是指小管液中的物質(zhì)依照一般的理化原理，通過上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管周圍毛細(xì)血管中去的過程，不許要消耗能量，用擴(kuò)散、滲透、靜電吸引方式如尿素 ,H2O，Cl。 ?腎小管在水、電解質(zhì)、酸鹼平衡中的作用 ?Na、 Cl的重吸收： Na在腎小管各段的再吸收率是不同的。濾液中的大部分 Cl是伴隨著 Na的主動(dòng)吸收而被動(dòng)再吸收，只有在小管攀的升支粗段 Cl的再吸收是主動(dòng)的。 腎小管的功能（二） 腎小管各段和集合管的主要功能 碳酸氫鹽的再吸收 血液中 NaHCO3是體內(nèi)最重要的鹼儲(chǔ)備，成人每日經(jīng)腎小球?yàn)V過的 NaHCO3約 300克，但每日從尿中排出的HCO3不足 ，說明 99%以上的 HCO3被近端腎小管再吸收，屬主動(dòng)再吸收。濾液中的 HCO3的再吸收與小管細(xì)胞分泌 H的功能密切相關(guān)（ HNa）。細(xì)胞內(nèi)的 CO2和 H2O在碳酸酐酶 (CA)的催化下形成 H2CO3， H2CO3又離解為 H＋+HCO 3， H分泌至小管中與 Na交換，再吸收的 Na與 HCO3一起回吸收到血液中形成 NaHCO3，為機(jī)體保存了鹼儲(chǔ)備。而分泌入管腔的則與濾液中的 HCO3生成 H2CO3 ， H2CO3又在管腔側(cè)小管細(xì)胞膜碳酸酐酶 (CA)催化下形成 CO2和 H2O，具有高度脂溶性的 CO2易通過細(xì)胞膜而回到細(xì)胞內(nèi)。周而復(fù)始。泌 H是高速度低梯度。 尿的酸化（泌氫） ? 正常血液中 Na2HPO4和 NaH2PO4保持 4∶ 1的比例時(shí)血漿pH為 。從腎小球?yàn)V過后比值不變，流經(jīng)遠(yuǎn)端腎小管后其比值為 1∶ 99，故終尿 pH下降至 ，尿液發(fā)生了酸化。因?yàn)檫h(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞能主動(dòng)分泌 H與 Na交換，其交換機(jī)制與近端小管相似，但遠(yuǎn)端小管管腔側(cè)缺乏碳酸酐酶（ CA），不能催化管腔中的 H2CO3→CO 2和 H2O，故大量的 H在遠(yuǎn)端小管中堆積，從而使原尿中的Na2HPO4→NaH 2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈酸性。在遠(yuǎn)端小管細(xì)胞中，再次形成的 HCO3和 Na一起被再吸收到小管周圍的血液中生成 NaHCO3，為機(jī)體提供鹼儲(chǔ)備。遠(yuǎn)端小管排 H是高梯度，低速度。 遠(yuǎn)端小管細(xì)胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧化酶分解氨基酸形成的 NH3分泌入小管腔，與小管細(xì)胞分泌的 H結(jié)合成 (NH4)， NH4再與管腔中的 Cl﹣ 和 SO4﹣ 結(jié)合成銨鹽排出。氨的形成和分泌與腎小管腔內(nèi) pH密切相關(guān)，尿液中 pH越低氨的形成和分泌越快，尿液 pH成鹼性時(shí) NH4的形成和分泌便減少或消失。 氨的分泌（ NH3） 腎小管和集合管的分泌作用 腎小管上皮細(xì)胞具有分泌和排泄作用，但此兩種過程有時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)分，因此通常統(tǒng)稱為腎小管的排泄作用。腎小管的分泌對(duì)大部分物質(zhì)來說是屬于一種主動(dòng)過程，需要腎小管細(xì)胞供應(yīng)能量。如：機(jī)體的代謝產(chǎn)物 H， K， NH3，肌酐，肌酸，尿素，酚紅，青霉素等。 腎小管疾病的臨床表現(xiàn) 腎小管疾病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。由于損傷的部位不同，運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)差異而臨床癥狀各不相同。盡管病因不同，但由于損傷的部位和運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)相同，臨床癥狀又相互重疊。在部分患兒，同一疾病可引起不同的臨床表現(xiàn)。這些均給臨床診斷增加了難度，易導(dǎo)致誤診或漏診。 糖尿 糖尿是部分腎小管疾病患兒的常見臨床表現(xiàn)之一。尿糖陽性者，需先檢測(cè)血糖濃度或糖耐量試驗(yàn)，排除糖尿病特別是伴腎閾值減低的真性糖尿病。血糖正常者，無糖尿病或腎臟病證據(jù)，尿糖均為葡萄糖且有陽性家族史者，多屬于原發(fā)性腎性糖尿。在腎臟疾病發(fā)作的同時(shí)或發(fā)作的過程中伴發(fā)的腎性糖尿，需要考慮特發(fā)性或繼發(fā)性 Fanconi綜合征。尿糖為非葡萄糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿和甘露糖尿等。 氨基酸尿 ? 溢出性； 腎性氨基酸尿 ? 溢出性氨基酸尿來源于血中氨基酸濃度增高引發(fā)的腎小球?yàn)V過增多，主要見于肝病和某些遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y。 ? 腎性氨基酸尿 體內(nèi)氨基酸代謝多正常，氨基酸尿的形成與腎小管重吸收障礙有關(guān)?？煞秩被崮蚝鸵唤M或一種氨基酸尿，后者多屬于遺傳性疾病；胱氨酸尿、賴氨酸尿、二鹼基氨基酸尿、二羧基氨基酸尿、和 Hartnup病。 ? 全氨基酸尿多見于繼發(fā)性，常同時(shí)伴有糖尿、磷酸鹽尿、碳酸鹽尿等，總稱 Fanconi綜合征。 血尿和蛋白尿 ? 腎小管疾病本身引起的血尿多為非腎小球性，高鈣尿和腎結(jié)石。 ? 腎小管疾病的蛋白尿多為低分子蛋白尿，α1微球蛋白、 β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及各種尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽酶和 N乙酰 βD氨基葡萄糖苷酶等。 ? 腎小管性血尿常見于特發(fā)性高鈣尿征、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、胱氨酸尿征等。腎小管性蛋白尿主要見于 Fanconi綜合征、 Dent病等。 多飲多尿 為腎小管疾病常有的伴隨癥狀，多見于腎性尿崩癥、腎性糖尿、腎小管酸中毒、Bartter綜合征和 Fanconi綜合征等。腎性糖尿引起的多飲多尿，來源于尿糖增加引起的滲透性利尿；原發(fā)性腎性尿崩癥和腎小管酸中毒等則于集合小管對(duì)垂體加壓素失敏感或腎髓質(zhì)間液的高滲狀態(tài)遭到破壞而引發(fā)的尿濃縮功能障礙有關(guān)。 電解質(zhì)紊亂 ? 低磷酸鹽血癥常見于各種腎小管性佝僂?。?X性連鎖低磷性佝僂病、低血磷性骨病、 VitD依賴癥、腎小管酸中毒、 Fanconi綜合癥和 Dent綜合癥等， 主要?dú)w因于腎小管對(duì)磷酸鹽先天性或獲得性轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的尿磷過度丟失。 ? 低鉀或高鉀血癥：低鉀血癥見于腎小管酸中毒 Ⅰ 、 Ⅱ型； Bartter綜合癥、 Liddle綜合癥。 ? 高鉀血癥見于腎小管酸中毒 Ⅳ 型和假性醛固酮減少癥。 ? 低鈣血癥常見于 VitD依賴癥