【正文】 顱內(nèi)壓增高基礎(chǔ)與臨床治療、護(hù)理要點(diǎn) 概 述 顱內(nèi)壓 :是指顱腔內(nèi)容物 （ 腦組織 、 腦脊液 、血液 ） 對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力 。 由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間 ， 所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓力 側(cè)臥時(shí)成人正常顱內(nèi)壓為 ? 千帕（ 5?15mmHg柱即 70~200mm水柱 ） 超過(guò) 200mmH2O柱或 15mmHg柱即為顱內(nèi)壓增高 (Increased intraeraninl pressure)。與小腦延髓池或側(cè)腦室壓力接近 影響顱內(nèi)壓測(cè)定的因素 ? 靜脈壓的變動(dòng)：壓頸、咳嗽、用力 ? 隨心臟波動(dòng)：幅度 ~ ? 隨呼吸波動(dòng)： ~（作用于上腔靜脈） ? 自發(fā)節(jié)律波動(dòng)： 由于全身血管和腦血管的運(yùn)動(dòng) 顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié) ? 主要靠腦血流量和腦脊液 ? 腦脊液占顱腔總?cè)莘e 10%， 血液占 210% ? 維持腦的最低代謝 100克腦組織所需血容量為 32毫升/分 。 腦血容量保持在 45毫升時(shí) ， 可被壓縮的容積只占顱腔容積的 3% ? 顱內(nèi)壓增高時(shí) ， 首先被壓縮出顱腔的是腦脊液 ， 再壓縮血容量 ， 可緩解顱內(nèi)壓的代償容積約為顱腔容積的 8%?10% ? 臨床上對(duì)總?cè)莘e約為 1400毫升的成人顱腔來(lái)說(shuō) ， 約50毫升的急性硬膜外血腫或 100毫升的慢性硬膜下血腫均可使病人處于非常嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高狀態(tài) 。 腦脊液在顱內(nèi)容積代償中的作用（ 1） ? 可調(diào)節(jié)顱腔空間達(dá)到顱腔總?cè)莘e 10％ ? 腦脊液占顱腔總?cè)莘e的 10％， 150ml ? 分布：腦室內(nèi) 30％，蛛網(wǎng)膜下腔及各腦池 70％ ? 分泌：脈絡(luò)叢 側(cè)腦室室間孔 第三腦室 中腦導(dǎo)水管 第四腦室 腦底池蛛網(wǎng)膜下腔 ? 吸收：取決于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜靜脈竇之間壓力差 腦脊液在顱內(nèi)容積代償中的作用（ 2） ? ⑴ 腦脊液吸收加快：腦脊液吸收量與顱內(nèi)壓高低成正比 ， 在正常生理狀態(tài)下 ， 腦脊液分泌量為 ?毫升 /分 ， 生成量與吸收量相同 。 在顱內(nèi)壓增高情況下 ， 腦脊液吸收速率可達(dá) 2毫升 /分 ? 腦脊液生成速度很少受顱內(nèi)壓變化影響 ? ⑵ 腦脊液被排擠出顱腔：蛛網(wǎng)膜下腔與腦室被壓縮 ，顱腔內(nèi)腦脊液被擠壓而流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 ， 使脊髓硬脊膜擴(kuò)張 ， 從而硬脊膜外靜脈叢被壓縮 ， 靜脈血流出椎管 體積壓力反應(yīng) (volumepressure response， VPR) 若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi) (臨界點(diǎn)以下 )，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降 體積／壓力關(guān)系曲線： 顱內(nèi)壓力與體積之間 的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類(lèi)似指數(shù)關(guān)系 穩(wěn)定狀態(tài)與瞬息狀態(tài) ? “穩(wěn)定狀態(tài) ” 的 ICP維持主要與靜脈竇壓力有關(guān) ，起到 90%的作用 ， 而腦脊液的生成率和腦脊液吸收阻力僅起到 10%的作用 ， 因此靜脈回流通暢對(duì)維持 ICP是至關(guān)重要的 。 ? “ 瞬息狀態(tài) ” 突然咳嗽或由臥位變?yōu)榱⑽?， 或在病理情況下急性顱內(nèi)血腫的發(fā)生都屬于 “ 瞬息狀態(tài) ” ， 對(duì)這種迅速的顱內(nèi)容積變化 ， CSF的吸收加快難以起到容積代償作用 。 其 ICP變化的大小 ， 主要與顱脊髓腔內(nèi)軟組織的可塑性與彈性以及液體流入流出顱脊髓腔有關(guān) 。 快速CSF壓力增高 （ ? /秒 ） 其代償作用是硬脊膜的擴(kuò)大 （ 70%） 及腦靜脈床的壓縮（ 30%） 。 腦血流量的生理調(diào)節(jié) ? 腦血流量是指每分鐘每 100克腦組織通過(guò)的血流毫升數(shù)。 ? 腦需氧量大： 腦重占體重 2~3%，占心輸出量 20%，占耗氧量 20%，葡萄糖消耗占 17% ? 成人腦血流量 50ml/100克 /分，全腦 750ml/分， ? 當(dāng)減少到 25~30ml/100克 /分，失代償 腦血流量的生理調(diào)節(jié) ? 腦血管阻力 （ CVR） ? 腦灌注壓 =腦動(dòng)脈輸入壓（平均頸內(nèi)動(dòng)脈壓） 腦靜脈輸出壓（頸靜脈壓）。體動(dòng)脈壓或顱內(nèi)壓變化均影響腦灌注壓的變化。 ? 當(dāng)體動(dòng)脈壓降低或顱內(nèi)壓增高時(shí)，則灌注壓降低為了保持腦血流量恒定，腦的動(dòng)脈（阻力血管）則擴(kuò)張，使血管阻力減少，腦血流量仍維持正常 ? 相反體動(dòng)脈壓升高或顱內(nèi)壓降低時(shí)，腦的小動(dòng)脈則收縮，使血管阻力加大，腦血流量仍保持恒定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)。 腦灌注壓（ CPP） 腦血流量（ CBF） = 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)理 ? 肌源性學(xué)說(shuō) ：血壓升高 平滑肌收縮 血流減少 ? 代謝學(xué)說(shuō)： 灌注壓降低 腦血流減少 PCO2 PO2 PH 小動(dòng)脈擴(kuò)張 腦血流恢復(fù) ? 神經(jīng)控制學(xué)說(shuō)： 壓力感受器、化學(xué)感受器 交感、副交感興奮 腦血流的化學(xué)調(diào)節(jié) ? 氧對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? 二氧化碳對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? PH值對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? 離子對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 腦血流的化學(xué)調(diào)節(jié) 氧對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? 低血氧對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? PaO260~140mmHg,腦血流不變 ? PaO250mmHg ，腦血流增加 ? 高壓氧對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? 血流量不變、減少、增加 腦血流的化學(xué)調(diào)節(jié) 二氧化碳對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? 高碳酸血對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? PaCO2 血管擴(kuò)張 腦血流量增加 ? PaCO2大于 70mmHg，自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失 ? 低碳酸血對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? PaCO2低于 20mmHg，血管不再收縮 腦血流的化學(xué)調(diào)節(jié) PH值對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用 ? PaCO2正常范圍， PH值變化不影響腦血流 ? 細(xì)胞外液代表腦脊液 PH值 ? PH值降低 血管擴(kuò)張 血流量增加 ? 機(jī)理：細(xì)胞膜超極化 ?