【正文】 1 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書(shū)寫(xiě)要求 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本護(hù)理單元科學(xué)管理的工作記錄，通過(guò)對(duì)本護(hù)理單元 管理目標(biāo)的制定、護(hù)理工作的要點(diǎn)、質(zhì)量控制以及等級(jí)醫(yī)院要求的相關(guān)工作的記 錄，達(dá)到科學(xué)管理、提高質(zhì)量、保存信息的目的。也是檢驗(yàn)護(hù)理單元管理的科學(xué) 性，檢驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)個(gè)人管理水平的重要依據(jù)，為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的書(shū)寫(xiě)， 特制定如下書(shū)寫(xiě)要求： 書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、真實(shí)，字跡清楚，頁(yè)面整潔。 記錄內(nèi)容客觀，寫(xiě)自己所做的，做自己所寫(xiě)的。 用藍(lán)黑色中性筆書(shū)寫(xiě)，不得用鉛筆或其它筆代替。 不得涂改。 書(shū)寫(xiě)完畢按要求簽全名及時(shí)間。 2 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) ，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理工作，并協(xié)助科主任做好病房管理；是本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)護(hù)理部負(fù)責(zé)。 ，制定病區(qū)護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量檢查、記錄和統(tǒng)計(jì)工作，并定期總結(jié)。 。 ，落實(shí)質(zhì)量控制方案，參加并指導(dǎo)疑難、危重患者的護(hù)理及搶救工作。 ，嚴(yán)防護(hù)理缺陷。對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理缺陷，及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，并查明原因，組織整改。 ，參加科內(nèi)會(huì)診及疑難危重病例、死亡病例的討論。 ，護(hù)理會(huì)診，積極開(kāi)展護(hù)理科研工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。 ，實(shí)施 三基三嚴(yán) 培訓(xùn)工作。 、設(shè)備、物品、藥品的請(qǐng)領(lǐng)及保管。 、進(jìn)修護(hù)士的實(shí)習(xí)安排及檢查護(hù)士的帶教工作。 、配膳員、衛(wèi)生員的工作質(zhì)量。 ，聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及飲食等方面意見(jiàn)，不斷改進(jìn)病區(qū)管理工作。 3 護(hù)理部年度工作計(jì)劃 (粘貼打印件 ) 4 科室年度護(hù)理工作計(jì)劃 (粘貼打印件 ) 5 科室護(hù)理人員基本情況 ( 年度 ) 姓名 出生年月 性 別 職稱 晉升時(shí)間 學(xué)歷 畢業(yè)院校及時(shí)間 參加工作時(shí)間 身份證號(hào) 電話 工號(hào) 6 ＿＿＿＿科護(hù)理人員組織架構(gòu)圖 7 科室護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)具體分工登記表 姓名 職務(wù)或職稱 具體分工 備注 護(hù)士長(zhǎng) 主持科室全面工作 分管科室獎(jiǎng)金分配 醫(yī)院感染管理 病房管理質(zhì)控 護(hù)理病歷質(zhì)控 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控 護(hù)理教學(xué)管理 專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控 危重患者護(hù)理質(zhì)控 靜脈安全用藥管理 無(wú)菌物品管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 急救藥品、器械、儀器管理 備用物品管理 病房安全管理 （墜床、跌倒 、壓 瘡 等） 健康指導(dǎo) 8 月份護(hù)理工作重點(diǎn) 工作內(nèi)容 執(zhí)行人 完成情況 月護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì) 特級(jí)護(hù)理人次 一級(jí)護(hù)理人次 病危人次 院外帶入壓瘡 院內(nèi)壓瘡 月護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì) 入院 人次 出 院 人次 轉(zhuǎn)入 人次 轉(zhuǎn) 出 人次 門(mén)診 人次 急診 人次 死亡 人 數(shù) 搶救 人 次 手術(shù) 人 次 輸血 次數(shù) 輸液 次數(shù) 月科室護(hù)理教學(xué)情況 衛(wèi)校任教課時(shí) 接收見(jiàn)習(xí)人數(shù) 接收實(shí)習(xí)人數(shù) 接收進(jìn)修人員 待參觀人員 9 月護(hù)理工作每周安排 月 第 一 周 月 日一 月 日 第 二 周 月 日一 月 日 第 三 周 月 日一 月 日 第 四 周 月 日一 月 日 周 工 作 計(jì) 劃 完 成 情 況 備 注 月科室護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 日期 學(xué)時(shí) 主講人 內(nèi) 容 參加人數(shù) 記錄者 注：簽名、講稿另存 。 10 月護(hù)士長(zhǎng)行政查房記錄 月護(hù)士長(zhǎng)行政查房記錄 行政查房包括：危重病人護(hù)理、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、護(hù)理記錄、護(hù)理操作、病房管理、安全隱患、服務(wù)態(tài)度等。 查房日期： 查房?jī)?nèi)容： 查房?jī)?nèi)容： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 存在的問(wèn)題： 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)： 查房日期： 查房?jī)?nèi)容： 查房?jī)?nèi)容： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 存在的問(wèn)題： 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)： 11 月護(hù)士長(zhǎng)行政查房記錄 月護(hù)士長(zhǎng)行政查房記錄 行政查房包括：危重病人護(hù)理、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、護(hù)理記錄、護(hù)理操作、病房管理、安全隱患、服務(wù)態(tài)度等。 查房日期： 查房?jī)?nèi)容： 查房 人員 ： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 存在的問(wèn)題： 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)： 查房日期： 查房?jī)?nèi)容： 查房 人員 ： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 存在的問(wèn)題： 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)： 12 月護(hù)士長(zhǎng)參加科主任查房記錄 日期及 時(shí)間 患者信息及病情 需護(hù)理配合或不足之處 13 月護(hù)士長(zhǎng) 例會(huì) 記錄 時(shí) 間： 地點(diǎn)： 主題議會(huì)： 主持人： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 14 月護(hù)士長(zhǎng) 例會(huì) 記錄 時(shí) 間： 地點(diǎn)： 主題議會(huì)： 主持人： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 15 月 科室護(hù)士會(huì)議 記錄 時(shí) 間： 地點(diǎn)： 會(huì) 議 內(nèi)容 ： 參加人員 ： 內(nèi)容記錄： 記錄人： 16 月 護(hù)士長(zhǎng)跟班 記錄 時(shí)間 班次 姓名 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 及采取的措施 17 月 護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房 記錄 時(shí) 間： 內(nèi) 容 參加人員： 患者姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住 院 號(hào)： 診斷： 內(nèi)容記錄（病情摘要、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等） 記錄人： 18 月 科室護(hù)士理論及技能考核 記錄 考核時(shí)間 姓名 考核內(nèi)容 成績(jī) 考核人 備注 19 月科室護(hù)理疑難病歷討論與護(hù)理會(huì)診記錄 時(shí) 間： 內(nèi) 容 參加人員： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 床 號(hào)： 住 院 號(hào)： 診 斷： 內(nèi)容記錄（病情摘要、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等） 記錄人： 20 月科室 工休座談會(huì) 時(shí) 間： 地點(diǎn)： 會(huì)議內(nèi)容： 參加人員： 患者（家屬）的意見(jiàn)或建議： 內(nèi)容記錄： 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)： 記錄人： 月 護(hù)理質(zhì)量控制 項(xiàng)目 基礎(chǔ)護(hù)理 特一級(jí) 護(hù)理 技術(shù)操作 護(hù)理文件 件書(shū)寫(xiě) 急救 物品 消毒隔離 護(hù)理管理 健康教育 注：統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)控情況。 21 月 護(hù)理不良事件呈報(bào)記錄 日期 信息來(lái)源（自查、投訴、其他） 當(dāng)班護(hù)士 發(fā)現(xiàn)人 事件經(jīng)過(guò)： 處理意見(jiàn)： 整改措施及效果評(píng)價(jià)： 日期 信息來(lái)源（自查、投訴、其他） 當(dāng)班護(hù)士 發(fā)現(xiàn)人 事件經(jīng)過(guò)： 處理意見(jiàn)： 整改措施及效果評(píng)價(jià)： 護(hù)理不良事件包括：院內(nèi)（可避免）壓瘡、跌倒、墜床、銳器傷、用藥錯(cuò)誤、采血錯(cuò)誤、投訴等。 22 月輸液（血）反應(yīng)、藥物過(guò)敏情況及處理登記 發(fā)生日期 患者姓名 住院號(hào) 執(zhí)行人 輸液（血）反應(yīng)、過(guò)敏情況： 輸液（血）反應(yīng)、過(guò)敏情況： 處理及緩解情況 ：