上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療(已修改)
2025-01-17 22:24 本頁面
【正文】 上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療 大連市友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 楊曉明 上消化道出血 :屈氏（ Treitz） 韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的 20% 。 常見的病因?yàn)闈?、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。 臨床表現(xiàn) ? 嘔血、黑便 ? 失血性周圍循環(huán)衰竭 ? 氮質(zhì)血癥 ? 發(fā)熱 ? 血象 ? 60歲以上患者死亡率高于中青年人 嘔血與黑糞 ? 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) ? 均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度 ? 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 ? 與下消化道出血相鑒別 ? 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊 ? 脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在 (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 氮質(zhì)血癥 ? 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 ? 腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高 ? 腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留 ? 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升， 24～ 48小時(shí)達(dá)高峰，3～ 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 ? 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭 發(fā) 熱 ? 大量出血后， 24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過 38℃ ，可持續(xù) 3～ 5天； ? 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； ? 發(fā)熱超過 39℃ ，持續(xù) 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。 血細(xì)胞變化分析 ? 失血性貧血 ? 出血早期可明顯變化，經(jīng) 3～ 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 ? 正細(xì)胞正色素性貧血 ? 出血 24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 ? 出血后 2～ 5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～ 20ⅹ 109 /L， 血止后 2～ 3天恢復(fù)正常 ? 潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 ? 肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等 并發(fā)癥 ? 失血性休克 ? 肝性腦病 ? 腎功能不全 ? 貧血 診斷與鑒別診斷 ? 上消化道大出血的早期識(shí)別 ? 是否是真性上消化道出血 ? 出血量的評(píng)估 ? 出血是否停止的判斷 ? 出血病因和部位的判斷 失血量估計(jì) 出血是否停止的判斷 ? 反復(fù)嘔血 ? 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 ? 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 ? 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 診斷和鑒別診斷 在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個(gè)問題： 一、排除消化道以外的出血因素 二、判斷上消化道還是下消化道出血 排除消化道以外的出血因素 排除來自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。 排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。 排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。 判斷上消化道還是下消化道出血 鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或
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