【正文】 臨床神經(jīng)解剖學(xué) Clinical Neuroanatomy 萬(wàn) 琪 教授 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 02983375361 2022816 感覺(jué)系統(tǒng) (Sensory System) ? 感受器 (Receptors):是專門化的感受器官 ,能夠記錄機(jī)體內(nèi)部極其周圍環(huán)境中某些變化 ,并以沖動(dòng)的形式傳遞這些刺激 ,它們是傳入神經(jīng)纖維的末梢器官 . 1. 外感受器 : 感知周圍環(huán)境發(fā)生的變化 2. 距離感受器 : 記錄發(fā)生在較遠(yuǎn)處的刺激 3. 本體感受器 : 提供頭部在空間的位置及活動(dòng)、肌肉和肌腱內(nèi)的張力、關(guān)節(jié)的位置、肌力和身體的姿勢(shì)與其它活動(dòng)等信息 4. 內(nèi)臟感受器 : 感受在機(jī)體內(nèi)部的情況 周圍神經(jīng)（ The Peripheral Nerve) 第一章 顱 骨 ? 一 解剖學(xué) ? 顱骨由 23塊成對(duì)的和不成對(duì)的、大小和形狀不同的骨塊所組成。 ? 顱骨分腦顱和面顱兩部分。腦顱位于后上方容納腦組織；面顱位于前下方構(gòu)成面部的輪廓。 ? 腦顱和面顱的比例因年齡而不同，成人面顱約為腦顱的 50％，兒童的面顱則小于 50％。 ? 腦顱各部位的厚度不一，頂部較厚，顳部最薄。成人大約為 ～ 10mm。 ? 顱骨分為三層，內(nèi)外兩層為密質(zhì)骨，稱為內(nèi)板和外板。內(nèi)板較薄，外板較厚。內(nèi)外板之間為骨松質(zhì)，稱為板障，其中包含很多血管。顳骨沒(méi)有板障。 顱骨的動(dòng)脈 ? 頭皮血管網(wǎng)發(fā)出許多小支到達(dá)骨膜。這些血管的粗細(xì)比較一致，并在骨膜上吻合，形成骨膜血管網(wǎng)。由骨膜血管網(wǎng)再發(fā)出許多細(xì)支進(jìn)入顱骨外板。 ? 凡是有頂骨孔的顱骨，顱頂部的頭皮動(dòng)脈分支多向該處集中，形成短而粗的兩條動(dòng)脈，分別經(jīng)兩側(cè)頂骨孔進(jìn)入顱內(nèi)與各自一側(cè)的硬腦膜中動(dòng)脈互相吻合。此動(dòng)脈還伴一條或兩條小靜脈。 第二章 脊椎骨 ? 一 解剖學(xué) ? 由 33～ 34塊椎骨合成。頸椎 7塊，胸椎 12塊，腰椎 5塊，骶椎 5塊合成 1塊，尾椎 4或 5塊合成 1塊，實(shí)際共為 26塊。 ? 每一個(gè)椎骨又可分成兩部分，在前面的稱為椎體，在后面的稱為椎弓。椎弓和椎體相鄰部分較細(xì)，稱為稚弓根。椎弓和椎體圍成一孔，稱為椎孔。椎孔合起來(lái)形成椎管，脊髓位于其中。由椎弓生出 3個(gè)突起，當(dāng)中的稱為棘突，兩側(cè)的稱為橫突。橫突向上下各生一對(duì)關(guān)節(jié)突 (圖 2— 1)。 ? 相鄰椎骨的上下關(guān)節(jié)突形成微動(dòng)關(guān)節(jié)。棘突和橫突之間稱為椎板。頸椎椎體上面兩側(cè)的向上突起稱為鉤突 (圖 2— 2)。鉤突和其上面椎體的連接部分稱為鉤椎關(guān)節(jié)或 Luscbka氏關(guān)節(jié)。 ? 上下兩個(gè)椎弓之間，出椎弓移行到椎體的地方，形成一對(duì)和椎管相通的孔稱為椎間孔 (圖 2— 3)。脊髓神經(jīng)由椎間孔通過(guò)。 ?椎體在脊柱上彼此不直接相連，二者之間有椎間盤。 ?第 1～ 2頸椎之間沒(méi)有椎間盤 ,所以共有 23個(gè)椎間盤。椎間盤的命名和在它上面的椎體相同。每一個(gè)椎間盤分為 3層，上下兩層是透明軟骨，盤當(dāng)中一層的外圍為纖維環(huán) (纖維軟骨 )，纖維環(huán)的前部較寬，后部較窄，中心為有彈性的髓核 (圖 2— 3)。 ?髓核為脊索的殘余。 23個(gè)椎間盤的長(zhǎng)度相當(dāng)于脊柱的 1/4。 ? 從 C2到 C7的椎間盤的厚度逐漸增加，從 L1～ 2到 L４～ 5的椎間盤的厚度也逐漸增加。胸段的椎間盤較薄。 ? 頸椎的椎體小，橫突上有孔稱為橫突孔，椎動(dòng)脈通過(guò)該孔入顱。頸椎的棘突分叉，上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面近水平位。 ? 第 1頸椎呈環(huán)狀，又名寰椎。寰椎沒(méi)有椎體和棘突，由前弓、后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成。側(cè)塊上面有 1對(duì)上關(guān)節(jié)突，和枕骨髁形成關(guān)節(jié)，下面有 1 對(duì)下關(guān)節(jié)面，和第 2頸椎上關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。前弓正中向前突出部分稱為前結(jié)節(jié) (圖 2— 4)。 ? 第 2頸椎棘突粗大，在椎體上方有一指狀突起稱為齒突。齒突向上伸入寰椎內(nèi)，被橫韌帶限制在寰椎的后方。寰椎圍繞齒突旋轉(zhuǎn)，使頭產(chǎn)生左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，所以第 2頸頸椎椎間孔的上下界為上下椎弓根。 ?椎間孔的后界由相鄰兩個(gè)椎體的上下關(guān)節(jié)突形成。椎間孔的前界，一部分由椎體，一部分由鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成。頸神經(jīng)根位于椎間孔的正中，僅占椎間孔直徑的 1/3~1/4,正常頸椎間孔的大小不同， C2～ 3的椎間孔較大， C3～ 4和 C4～ 5的椎間孔也比 C5～ 6和 C6～ 7的椎間孔大。 ? 沿椎體有兩條縱行的彈性韌帶，把椎體和椎間盤牢固的連在一起。在椎體前面的稱為前縱韌帶，在后面的稱為后縱韌帶。前縱韌帶比后縱韌帶堅(jiān)固。 ? 相鄰的椎板之間有黃韌帶相連 (圖 2— 3)。脊髓的硬膜和椎管之間是硬膜外間隙，其中包含韌帶、結(jié)締組織、靜脈叢、淋巴管、脂肪等。 ? 脊髓在椎管中，終端多數(shù)到第 l腰椎下1/3。終絲長(zhǎng)約 20cm，終止于尾椎的第1 節(jié)。 ? 脊髓節(jié)段的劃分是以兩條神經(jīng)根的當(dāng)中為界。頸脊髓第 4節(jié)相當(dāng)于第 3椎體；胸脊髓第 12節(jié)相當(dāng)于第 9胸椎。 ? 在脊髓兩側(cè)前后神經(jīng)根之間有齒狀韌帶。齒狀韌帶將軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜間斷地連在一起，把脊髓固定在硬脊膜上。 第三章 腦 膜 ? 一 解剖學(xué) ? 腦膜分硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜三層。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜又合稱軟性腦膜。 ? 硬腦膜 ? 顱內(nèi)硬腦膜分為兩層，除靜脈竇外，兩層密切相連。在顱骨頂部，硬腦膜和顱骨的連接比較疏松。在顱底、腦神經(jīng)通過(guò)的骨孔等處，硬腦膜和顱骨的連接十分密切。 ? 硬腦膜內(nèi)層有數(shù)處折入顱腔，形成大腦鐮、小腦鐮、小腦幕、鞍隔。大腦鐮折入大腦縱裂，前起篩骨雞冠，向后到枕內(nèi)隆凸。向下，前半到胼胝體，后半到小腦幕，將大腦兩半球分隔。小腦鐮由枕內(nèi)隆凸和枕骨大孔后緣之間向內(nèi)折入，將小腦兩半球分開。小腦幕是由枕內(nèi)隆凸和顳骨巖部上緣向內(nèi)折入，將大腦半球和小腦分隔。小腦幕和后床突之間有小腦幕游離緣形成的小腦幕切跡，中腦由其中通過(guò)。鞍隔位于垂體之上，垂體柄由鞍隔的開口 (鞍隔孔 )通過(guò)。 ?硬腦膜的兩層都是致密的結(jié)締組織構(gòu)成。其中包括膠原纖維、纖維母細(xì)胞和少量的 彈力纖維。硬膜膜內(nèi)鋪一層和在胸腹腔表面相似的扁平細(xì)胞，稱為間皮細(xì)胞。兩層硬腦膜之間的靜脈竇壁都鋪一層和靜脈相連的內(nèi)皮細(xì)胞。 ? 椎管內(nèi)的硬脊膜和枕骨大孔邊緣粘連，一直到 2～ 3頸椎。再往下，硬脊膜的兩層 互相分離，外層作為脊椎骨的骨膜，內(nèi)層包繞脊髓。椎管內(nèi)的硬脊膜和骨膜之間稱為硬脊膜外間隙。間隙中有椎間靜脈，松結(jié)締組織和脂肪。出入脊髓的神經(jīng)根，被一硬脊膜形成的鞘包圍。直到椎間孔，硬脊膜乃與骨膜相連。上部椎管包圍神經(jīng)根的鞘較短，越往下越長(zhǎng)。椎管內(nèi)硬脊膜的終端形成一圓錐形盲囊，止于第二骶椎處。 ? 硬腦膜血管硬腦膜動(dòng)脈為腦膜中動(dòng)脈，位于硬腦膜外層內(nèi)。腦膜中動(dòng)脈由頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈發(fā)出后，由棘孔入顱，在顱骨內(nèi)面的動(dòng)脈溝中向前向外走行 2～ 3cm后，分前后兩支 (圖 3一 1)。前支向前向外，分布到顱前窩、顱中窩以及額葉和頂葉的硬腦膜上。后支向上向后，分布到顱后窩和枕葉的硬腦膜上。 ? 腦膜中動(dòng)脈的分支供應(yīng)血液給顱骨。另外，硬腦膜也接受枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的小分支。腦膜中動(dòng)脈不但在其同側(cè)的本支和前后支之間有豐富的吻合 (圖 3— 1)，而且上狀竇的上下方和對(duì)側(cè)也有豐富的吻合(圖 3— 2)。另外，凡是有頂骨孔的 (約占40％ )，腦膜中動(dòng)脈則通過(guò)頂骨孔，與頭皮動(dòng)脈互相吻合。 ? 硬腦膜的大靜脈和腦膜中動(dòng)脈的主干伴行，在顱骨內(nèi)面形成血管溝。這些靜脈終于腦膜中靜脈或硬腦膜靜脈竇。硬腦膜靜脈向外牙和導(dǎo)血管、鼓室腔粘膜的靜脈、鼻副竇粘膜的靜脈吻合。向內(nèi)注入靜脈竇。這些靜脈都沒(méi)有靜脈瓣，因靜脈壓力的波動(dòng)，血液可向任何一方流動(dòng)。這就是頭部感染可引起顱內(nèi)并發(fā)病 (腦膜炎和腦膿腫 )的主要原因。 ? 硬腦膜靜脈竇 (圖 3— 3) 顱內(nèi)兩層硬腦膜之間，有幾個(gè)靜脈竇。靜脈竇的壁是堅(jiān)固的硬腦膜結(jié)締組織，壁內(nèi)有很多的毛細(xì)血管和小動(dòng)脈，也有一些彈力纖維。竇的內(nèi)面有一層扁平細(xì)胞，是和靜脈相連的內(nèi)皮細(xì)胞。靜脈竇之間互相溝通。并和顱骨的板障靜脈、頭面部的靜脈、鼻咽部的靜脈相連。 ? 橫竇、直竇、上矢狀竇匯合成竇匯。 ? 注入乙狀竇和橫竇的靜脈，為鼓室腔靜脈、乳突靜脈、小腦上、外及下靜脈，來(lái)自 腦橋和延髓的靜脈、小腦幕靜脈、內(nèi)聽靜脈、大腦半球枕葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)面的靜脈。椎靜脈系統(tǒng)也同流入橫竇。右側(cè)橫竇通常收納上矢狀竇的血液，左側(cè)橫竇收納直竇的血液。 ? 3．海綿竇 海綿竇位于蝶鞍外側(cè)眶上裂之后。海綿竇內(nèi)有許多結(jié)締組織帶相連，狀如海綿。通過(guò)海綿竇的有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部緊靠蝶鞍的外側(cè)，展神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈之外。動(dòng)眼和滑車神經(jīng)則位于海綿竇的上外角和竇的外側(cè)壁相挨，三叉神經(jīng)眼支在滑車神經(jīng)稍下，上頜支則在其下外。 ? 注入海綿竇的靜脈為蝶頂竇、眼上靜脈、視網(wǎng)膜中央靜脈、蝶竇粘膜靜脈、通過(guò)破 裂孔的靜脈、通過(guò)卵圓孔的靜脈、腦膜中靜脈、大腦中靜脈、小腦幕靜脈。 ? 4，直竇直竇位于大腦鐮和小腦幕之間。大腦大靜脈 (GaIen氏靜脈 )接受兩側(cè)大腦半球深部靜脈 (即兩條大腦內(nèi)靜脈 )的血液，注入直竇。 ? 5．巖上竇和巖下竇巖上竇和巖下竇位于顳骨巖部的上下，向前通海綿竇，向后通乙狀竇。 ? 6．環(huán)竇環(huán)竇也稱海綿間竇，位于鞍隔內(nèi)，圍繞蝶鞍，垂體柄通過(guò)其中，故成環(huán)形。環(huán)竇溝通兩側(cè)海綿竇。 ? 椎靜脈系統(tǒng)包括椎管內(nèi)硬脊膜外靜脈叢、椎體內(nèi)外的靜脈、圍繞椎動(dòng)脈的椎靜脈、脊髓的靜脈。這些靜脈都互相溝通。椎靜脈系統(tǒng)和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)相通。在枕骨髁后方有一孔稱為髁孔，有靜脈由其中通過(guò)，該靜脈的一端和頸內(nèi)靜脈相通，另一 端和椎管內(nèi)硬脊膜外靜脈叢相通。 ? 舌下神經(jīng)管內(nèi)也有靜脈叢，將腦底靜脈叢、頸內(nèi)靜脈和椎管內(nèi)硬脊膜外靜脈叢溝通。另外，椎管內(nèi)硬脊膜外靜脈叢相當(dāng)于顱內(nèi)的靜脈竇，事實(shí)上硬脊膜外靜脈叢之上端通過(guò)枕骨大孔和顱內(nèi)靜脈竇相連 (圖 3～ 3)。 ? 椎靜脈系統(tǒng)和全身的靜脈、肢體的靜脈、胸腹內(nèi)臟的靜脈都互相溝通。椎靜脈系統(tǒng)沒(méi)有靜脈瓣．壓力甚低。體位的變化、胸腹腔內(nèi)壓力的改變，都可使椎靜脈系統(tǒng)的血液逆流。有人認(rèn)為這是全身各處的