【正文】 社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)論文 [精品論文 ] 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模與政策研究 關(guān)鍵詞：農(nóng)村地區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 系統(tǒng)建模 摘要：市場經(jīng)濟(jì)背景下，農(nóng)村居民 “ 看病難看病貴 ” 問題突出，且較城市加劇，暴露出農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) (RHDS)公平性和社會協(xié)調(diào)性差的問題， RHDS 改革與發(fā)展成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)問題。為此，黨的 “ 十七大報告 ” 中確立 “ 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平 ” 作為國家民生建設(shè)的基本內(nèi)容之一，并提出 “ 以農(nóng)村為重點(diǎn) ” 的基本原則，明確了 RHDS 改革的發(fā)展方向和優(yōu)先地位。近年來 RHDS 的一系列改革取得了一些成效，但由于政策作用靶點(diǎn)不明確，系統(tǒng)資源結(jié)構(gòu)未得到有效改良，城鄉(xiāng)差距依然明顯，農(nóng)民合理醫(yī)療衛(wèi)生需求仍難以滿足。以城 鄉(xiāng)一體化為遠(yuǎn)景，與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)，采取綜合措施推進(jìn)RHDS 全面建設(shè)，在提升系統(tǒng)服務(wù)能力同時實現(xiàn)系統(tǒng)資源重構(gòu)，成為未來 RHDS 改革的核心。中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進(jìn)一步闡述了 RHDS 改革策略：以 “ 人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ” 為目標(biāo)，進(jìn)一步 “ 完善新農(nóng)合制度建設(shè) ” 、 “ 完善政府對公共衛(wèi)生和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) ” 。 本研究系國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服務(wù)管理 研究》 (70333002)和上海市自然基金項目《我國一體化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與機(jī)制》 (05RZ14146)的子課題，同時又是國家自然科學(xué)基金項目《基于 MultiAgent 的新農(nóng)合福利性建模與實施策略研究》 (70873130)的前期研究之一。研究借鑒復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng) (CAS)建模與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效評價理論方法，在前期衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)配置理論成果基礎(chǔ)上，聚焦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性問題，以建立一體化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系為目標(biāo)，綜合應(yīng)用衛(wèi)生服務(wù)研究方法，重點(diǎn)應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué) (SD)建模技術(shù)，在對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)定性分析以及績效評 價的基礎(chǔ)上，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) (RHDS)SD模型體系，揭示 RHDS內(nèi)部結(jié)構(gòu)與行為規(guī)律，獲得提高 RHDS 系統(tǒng)績效的干預(yù)靶點(diǎn)，進(jìn)行 RHDS 干預(yù)實驗，并提出一體化機(jī)制下RHDS 改革策略建議。以新農(nóng)合試點(diǎn)縣為例，對策略建議進(jìn)行實證分析，驗證改革建議的科學(xué)性。研究成果實現(xiàn)了系統(tǒng)主體結(jié)構(gòu)與復(fù)雜行為的模擬仿真，拓展了RHDS 結(jié)構(gòu)理論方法體系，為相關(guān)政策的制定提供了試驗平臺。 資料與方法：研究資料包括現(xiàn)有資料的收集和利用；第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查 (2020 年 )樣本地區(qū) 20202020 年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本情況現(xiàn)場調(diào) 查資料；專題訪談資料以及文獻(xiàn)歸納資料。研究總體上擬采用規(guī)范研究和實證研究相結(jié)合的方法，具體包括：運(yùn)用文獻(xiàn)歸納法、描述性統(tǒng)計分析以及 Pearson ChiSquare方法進(jìn)行定性分析、績效分析和實證分析；應(yīng)用基模理論、計量經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等數(shù)理方法和系統(tǒng)動力學(xué)建模方法構(gòu)建 RHDS 的 SD模型；利用計算機(jī)模擬現(xiàn)實 RHDS 的環(huán)境，進(jìn)而進(jìn)行系統(tǒng)行為模擬和政策干預(yù)實驗。 主要研究結(jié)果和結(jié)論： 定性分析結(jié)果：通過概念模型的建立，明確了 RHDS 的內(nèi)涵和外延，以四大系統(tǒng)主體 (政府、人群、醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) )的行為 關(guān)聯(lián)為脈絡(luò)，實現(xiàn)了現(xiàn)實系統(tǒng)的近似映像。結(jié)合 RHDS 外部環(huán)境的定性分析和文獻(xiàn)回顧進(jìn)行的系統(tǒng)主要問題分析，預(yù)見了RHDS 有效政策干預(yù)的關(guān)鍵策略 系統(tǒng)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)性因子 (包括宏觀政策、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、保障制度、微觀管理體制 )。通過經(jīng)濟(jì)性因子的的調(diào)整，能夠影響 RHDS 四大主體行為機(jī)制，引導(dǎo)資源合理流向，實現(xiàn)資源的重新構(gòu)架的目標(biāo)。 系統(tǒng)績效測量結(jié)果：以 WHO 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系為框架，對城鄉(xiāng)間及不同區(qū)域農(nóng)村間的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行了描述性分析和 Pearson ChiSquare 比較，發(fā)現(xiàn)無論在城鄉(xiāng)之間，還是在農(nóng)村內(nèi) 部： ① 經(jīng)濟(jì)狀況主導(dǎo)思想引發(fā) RHDS 資源配置不平等，結(jié)構(gòu)障礙顯著。 ②RHDS 主體行為障礙政府衛(wèi)生投入不足，資源調(diào)配無力；經(jīng)濟(jì)性狀況落后，影響合理就醫(yī)；趨利傾向?qū)е聶C(jī)構(gòu)重醫(yī)輕防，影響整體績效。③ 農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)以經(jīng)濟(jì)利益為核心展開競爭， RHDS 子系統(tǒng)協(xié)調(diào)機(jī)制障礙，引發(fā)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的傳遞樞紐斷裂，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)失衡。 邏輯模型構(gòu)建結(jié)果：定性分析了RHDS 中影響系統(tǒng)績效的驅(qū)動因素的作用方式和強(qiáng)度，結(jié)合系統(tǒng)思考?xì)w納建模聚焦問題：經(jīng)濟(jì)性因素是引發(fā) RHDS 系統(tǒng)癥狀的驅(qū)動因素，而 RHDS 結(jié)構(gòu)不合理是系統(tǒng)問題的主要作用路徑。目前出現(xiàn)的 “ 看病難、看病貴 ” 等社會矛盾問題，是由于多因素，特別是經(jīng)濟(jì)性因素弱化引發(fā)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與人群需求不匹配所致，因而，RHDS 結(jié)構(gòu)成為未來政策干預(yù)的核心觀測目標(biāo)，即政策靶點(diǎn)。同時公共衛(wèi)生的極度弱化極大削弱了 RHDS 績效，對于經(jīng)濟(jì)性狀況處于弱勢的農(nóng)村人群來說，保持和改善公共衛(wèi)生服務(wù)同樣是提高人群健康水平的有效途徑。 SD模型構(gòu)建結(jié)果：以描述系統(tǒng)結(jié)構(gòu)演化趨勢為核心，以 Vensim 軟件為平臺確定 RHDS 流圖，由5個模塊構(gòu)成 (人群就醫(yī)模塊、決策模塊、縣級公共衛(wèi)生模塊、縣醫(yī)院模塊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院模塊 )進(jìn)而建立流圖中變量 (流位 變量、流率變量、輔助變量、初始變量 )的函數(shù)方程，模型階次 14階，變量 273個，反饋回路 300 余，函數(shù)方程 1429個，有效性檢驗保證了模型的可信度。 SD 模型模擬與干預(yù)試驗結(jié)果：模擬發(fā)現(xiàn) RHDS 符合 “ 結(jié)構(gòu)決定功能 ” 規(guī)律，系統(tǒng)行為與 HDS 衛(wèi)生資源 “ 倒三角 ” 結(jié)構(gòu)癥狀在 RHDS 更趨嚴(yán)重，農(nóng)村整體衛(wèi)生資源水平低下是主要特征，現(xiàn)有結(jié)構(gòu)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與公共衛(wèi)生系統(tǒng)逐步萎縮，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與人群需求不相適應(yīng)，人群自我治療比率維持高水平，就診人群趨高性明顯。政策干預(yù)試驗表明，組合政策效果樣單一政策效果明顯；針對經(jīng)濟(jì)性因子的干預(yù) ，需方優(yōu)于供方；供方干預(yù)選擇順序依次為公共衛(wèi)生優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)于縣醫(yī)院。 實證分析結(jié)果：經(jīng)濟(jì)因素是影響 NCMS 補(bǔ)償方式選擇和執(zhí)行效果的關(guān)鍵因素；醫(yī)療保障水平提高，人群就醫(yī)狀況改善，但就醫(yī)趨高性沒有根本改變；同時，缺乏政府干預(yù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身發(fā)展乏力，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)難以根本改良， HDS系統(tǒng)癥狀在 RIIDS 依然嚴(yán)重。 系統(tǒng)發(fā)展建議：以改善農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)性因素狀況為核心，以實現(xiàn) RHDS 結(jié)構(gòu)改良為靶點(diǎn)，采取綜合措施，提升系統(tǒng)績效。具體包括：宏觀政策方面，以農(nóng)村為重點(diǎn)，以政府為主導(dǎo)，動員社會力量支持農(nóng)村健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展 。結(jié)構(gòu)制度安排方面，以一體化為目標(biāo)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)為重點(diǎn)，提升整體服務(wù)能力。保障制度方面，向農(nóng)村傾斜，突出政府職能，完善籌資渠道，加快城鄉(xiāng)銜接步伐。微觀機(jī)制方面，完善補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化行業(yè)管理。 本研究以 RHDS 模型體系為平臺，通過對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、相關(guān)制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的模擬研究，獲得系統(tǒng)動態(tài)行為特征與內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。研究以概念模型作牽引，以邏輯模型為過渡，以系統(tǒng)模型為核心，以系統(tǒng)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以主體行為模擬為依據(jù)，以系統(tǒng)功能最大化為目標(biāo)，實現(xiàn)了 RHDS 系統(tǒng)的模擬與政策干預(yù)實驗，為 RHDS 醫(yī)療衛(wèi) 生政策研究提供了量化分析模擬工具。 研究是 RHDS 系統(tǒng)動力學(xué)建模的首次嘗試，由于系統(tǒng)涉及多投入、多產(chǎn)出、非線性等特點(diǎn)，難以全面描述，且衛(wèi)生領(lǐng)域可借鑒研究缺乏，加之第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)未獲得，研究建立的模型有待于進(jìn)一步優(yōu)化和絀化，使之與實際更加貼合。 正文內(nèi)容 市場經(jīng)濟(jì)背景下，農(nóng)村居民 “ 看病難看病貴 ” 問題突出，且較城市加劇，暴露出農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) (RHDS)公平性和社會協(xié)調(diào)性差的問題， RHDS 改革與發(fā)展成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)問題。為此，黨的 “ 十七大報告 ” 中確立 “ 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度， 提高全民健康水平 ” 作為國家民生建設(shè)的基本內(nèi)容之一，并提出 “ 以農(nóng)村為重點(diǎn) ” 的基本原則，明確了 RHDS 改革的發(fā)展方向和優(yōu)先地位。近年來 RHDS 的一系列改革取得了一些成效，但由于政策作用靶點(diǎn)不明確，系統(tǒng)資源結(jié)構(gòu)未得到有效改良，城鄉(xiāng)差距依然明顯，農(nóng)民合理醫(yī)療衛(wèi)生需求仍難以滿足。以城鄉(xiāng)一體化為遠(yuǎn)景，與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)，采取綜合措施推進(jìn)RHDS 全面建設(shè)，在提升系統(tǒng)服務(wù)能力同時實現(xiàn)系統(tǒng)資源重構(gòu)，成為未來 RHDS 改革的核心。中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進(jìn)一步闡述了 RHDS 改革策略：以 “ 人 人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ” 為目標(biāo)，進(jìn)一步 “ 完善新農(nóng)合制度建設(shè) ” 、 “ 完善政府對公共衛(wèi)生和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) ” 。 本研究系國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服務(wù)管理研究》 (70333002)和上海市自然基金項目《我國一體化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與機(jī)制》 (05RZ14146)的子課題，同時又是國家自然科學(xué)基金項目《基于 MultiAgent 的新農(nóng)合福利性建模與實施策略研究》 (70873130)的前期研究之一 。研究借鑒復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng) (CAS)建模與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效評價理論方法，在前期衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)配置理論成果基礎(chǔ)上，聚焦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性問題，以建立一體化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系為目標(biāo)，綜合應(yīng)用衛(wèi)生服務(wù)研究方法，重點(diǎn)應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué) (SD)建模技術(shù)，在對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)定性分析以及績效評價的基礎(chǔ)上，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) (RHDS)SD模型體系，揭示 RHDS內(nèi)部結(jié)構(gòu)與行為規(guī)律，獲得提高 RHDS 系統(tǒng)績效的干預(yù)靶點(diǎn)，進(jìn)行 RHDS 干預(yù)實驗，并提出一體化機(jī)制下RHDS 改革策略建議。以新農(nóng)合試點(diǎn)縣為例，對策略建議進(jìn)行實證分析，驗證改革建議的科學(xué)性。研究成果實現(xiàn)了系統(tǒng)主體結(jié)構(gòu)與復(fù)雜行為的模擬仿真，拓展了RHDS 結(jié)構(gòu)理論方法體系，為相關(guān)政策的制定提供了試驗平臺。 資料與方法：研究資料包括現(xiàn)有資料的收集和利用；第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查 (2020 年 )樣本地區(qū) 20202020 年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本情況現(xiàn)場調(diào)查資料；專題訪談資料以及文獻(xiàn)歸納資料。研究總體上擬采用規(guī)范研究和實證研究相結(jié)合的方法，具體包括：運(yùn)用文獻(xiàn)歸納法、描述性統(tǒng)計分析以及 Pearson ChiSquare方法進(jìn)行定性分析、績效分析和實證分析；應(yīng)用基模理論、計量經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 學(xué)等數(shù)理方法和系統(tǒng)動力學(xué)建模方法構(gòu)建 RHDS 的 SD模型；利用計算機(jī)模擬現(xiàn)實 RHDS 的環(huán)境，進(jìn)而進(jìn)行系統(tǒng)行為模擬和政策干預(yù)實驗。 主要研究結(jié)果和結(jié)論： 定性分析結(jié)果：通過概念模型的建立，明確了 RHDS 的內(nèi)涵和外延，以四大系統(tǒng)主體 (政府、人群、醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) )的行為關(guān)聯(lián)為脈絡(luò)，實現(xiàn)了現(xiàn)實系統(tǒng)的近似映像。結(jié)合 RHDS 外部環(huán)境的定性分析和文獻(xiàn)回顧進(jìn)行的系統(tǒng)主要問題分析，預(yù)見了RHDS 有效政策干預(yù)的關(guān)鍵策略 系統(tǒng)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)性因子 (包括宏觀政策、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、保障制度、微觀管理體制 )。通過經(jīng)濟(jì)性因子的的調(diào)整，能 夠影響 RHDS 四大主體行為機(jī)制，引導(dǎo)資源合理流向，實現(xiàn)資源的重新構(gòu)架的目標(biāo)。 系統(tǒng)績效測量結(jié)果：以 WHO 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系為框架，對城鄉(xiāng)間及不同區(qū)域農(nóng)村間的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行了描述性分析和 Pearson ChiSquare 比較，發(fā)現(xiàn)無論在城鄉(xiāng)之間，還是在農(nóng)村內(nèi)部： ① 經(jīng)濟(jì)狀況主導(dǎo)思想引發(fā) RHDS 資源配置不平等，結(jié)構(gòu)障礙顯著。 ②RHDS 主體行為障礙政府衛(wèi)生投入不足，資源調(diào)配無力；經(jīng)濟(jì)性狀況落后，影響合理就醫(yī)；趨利傾向?qū)е聶C(jī)構(gòu)重醫(yī)輕防，影響整體績效。③ 農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)以經(jīng)濟(jì)利益為核心展開競爭， RHDS 子 系統(tǒng)協(xié)調(diào)機(jī)制障礙，引發(fā)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的傳遞樞紐斷裂，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)失衡。 邏輯模型構(gòu)建結(jié)果：定性分析了RHDS 中影響系統(tǒng)績效的驅(qū)動因素的作用方式和強(qiáng)度，結(jié)合系統(tǒng)思考?xì)w納建模聚焦問題：經(jīng)濟(jì)性因素是引發(fā) RHDS 系統(tǒng)癥狀的驅(qū)動因素，而 RHDS 結(jié)構(gòu)不合理是系統(tǒng)問題的主要作用路徑。目前出現(xiàn)的 “ 看病難、看病貴 ” 等社會矛盾問題，是由于多因素，特別是經(jīng)濟(jì)性因素弱化引發(fā)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與人群需求不匹配所致，因而，RHDS 結(jié)構(gòu)成為未來政策干預(yù)的核心觀測目標(biāo)，即政策靶點(diǎn)。同時公共衛(wèi)生的極度弱化極大削弱了 RHDS 績效，對于經(jīng)濟(jì)性狀況處于弱勢的農(nóng)村 人群來說，保持和改善公共衛(wèi)生服務(wù)同樣是提高人群健康水平的有效途徑。 SD模型構(gòu)建結(jié)果：以描述系統(tǒng)結(jié)構(gòu)演化趨勢為核心，以 Vensim 軟件為平臺確定 RHDS 流圖，由5個模塊構(gòu)成 (人群就醫(yī)模塊、決策模塊、縣級公共衛(wèi)生模塊、縣醫(yī)院模塊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院模塊 )進(jìn)而建立流圖中變量 (流位變量、流率變量、輔助變量、初始變量 )的函數(shù)方程，模型階次 14階，變量 273個，反饋回路 300 余，函數(shù)方程 1429個，有效性檢驗保證了模型的可信度。 SD 模型模擬與干預(yù)試驗結(jié)果：模擬發(fā)現(xiàn) RHDS 符合 “ 結(jié)構(gòu)決定功能 ” 規(guī)律，系統(tǒng)行為與 HDS 衛(wèi)生資源 “ 倒三角 ” 結(jié)構(gòu)癥狀在 RHDS 更趨嚴(yán)重，農(nóng)村整體衛(wèi)生資源水平低下是主要特征，現(xiàn)有結(jié)構(gòu)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與公共衛(wèi)生系統(tǒng)逐步萎縮，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與人群需求不相適應(yīng)，人群自我治療比率維持高水平，就診人群趨高性明顯。政策干預(yù)試驗表明，組合政策效果樣單一政策效果明顯；針對經(jīng)濟(jì)性因子的干預(yù)，需方優(yōu)于供方；供方干預(yù)選擇順序依次為公共衛(wèi)生優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)于縣醫(yī)院。 實證分析結(jié)果：經(jīng)濟(jì)因素是