【正文】 1 莆田市第一醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理規(guī) 定 （ 2020 年 1 月修訂） 為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： (一 )四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn) 度大的各種手術(shù)。 (二 )三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 (三 )二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 (四 )一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并完成注冊(cè)。 (一 )住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi) ，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (二 )主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (三 )副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主 任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 (四 )主任醫(yī)師 :受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 2 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 (三 )低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 (四 )高年資主 治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 (六 )高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七 )主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 (八 )科主任：可主持與其職稱對(duì)應(yīng)的高一級(jí)手術(shù)等級(jí)，但事先要報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 (九 )對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 (十 )任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。 四、三級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)權(quán)限 在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別手術(shù)。三級(jí)甲等醫(yī)院可申請(qǐng)開展各種其他類型的手術(shù)。 五、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 (一 )常規(guī)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)：由科主任簽發(fā)手術(shù)審批表，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批表》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào) 醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。 三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。 一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）資格準(zhǔn)入手術(shù) 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明 。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手 3 術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單 （四）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào) 責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 （五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫《手術(shù)審批表》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù) 科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任填寫《手術(shù)審批表》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，并由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局備案。必要時(shí)由醫(yī)院邀請(qǐng)學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。 （六）其他特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 被手術(shù)者系處級(jí)以上（含處級(jí)）干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹? 可能引起 司法糾紛的。 同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批， 4 由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 （七）外出會(huì)診手術(shù) 我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 外出會(huì)診須事先經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，并每人次收取管理費(fèi) 100 元；未經(jīng)審批，擅自外出會(huì) 診的，若發(fā)生醫(yī)療糾紛（或事故），責(zé)任由當(dāng)事人自己承擔(dān)。 外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 （八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 六、行政管理 各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科 室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為， 保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 婦產(chǎn)科 一級(jí)手術(shù) 、通液術(shù) 、切開術(shù) 、宮頸活體組織采取術(shù) 、前庭大腺囊腫手術(shù) 5 Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 、通液術(shù) 二級(jí)手術(shù) 、子宮及附件切除術(shù) 、一般宮腔鏡手術(shù) 、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 流術(shù) 6 三級(jí)手術(shù) 、廣泛、次廣泛切除術(shù) 、糞瘺修補(bǔ)術(shù) 、絨癌根治術(shù) +輸卵管配子移植術(shù) +輸卵管配子移植術(shù) 、囊腫切除術(shù) Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 四級(jí)手術(shù) 7 眼科 一級(jí)手術(shù) 、沙眼摩擦術(shù) 、結(jié)膜異物摘除術(shù) 二級(jí)手術(shù) 、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù) 、淚囊鼻腔吻合術(shù) 、囊外摘除術(shù)、晶狀體摘出 外翻矯正術(shù) 、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造 、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù) 、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 8 三級(jí)手術(shù) 4. 玻璃體、晶狀體切割術(shù) 5. 復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等） 6. 特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等） 7. 視神經(jīng)管減壓術(shù) 8. 眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 9. 板層角膜移植術(shù) 四級(jí)手術(shù) 術(shù) 耳鼻喉科 一級(jí)手術(shù) 、擠切術(shù) 、鼻后孔填塞術(shù) 二級(jí)手術(shù) （Ⅰ型） 9 三級(jí)手術(shù) （Ⅱ～Ⅴ型） 、全喉切除術(shù) 咽纖維血管瘤摘除術(shù) 四級(jí)手術(shù) 、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 10 口腔科 一級(jí)手術(shù) 二級(jí)手術(shù) 、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù) 、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 、舌下腺切除術(shù) 三級(jí)手術(shù) 、神經(jīng)游離移植手術(shù) 、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 11 、腭裂修復(fù)術(shù) 四級(jí)手術(shù) 、頸聯(lián)合根治術(shù) 肝膽外科 一級(jí)手術(shù) 、膽囊造口術(shù) 二級(jí)手術(shù) 囊、膽總管 — 十二指腸、空腸吻合術(shù) 、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù) 、栓塞及肝動(dòng)脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù) （ PTC、 PTCD） 三級(jí)手術(shù) 、 X 光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù) 門體斷流手術(shù) 12 、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù) 括約肌成形術(shù) 、肝左外葉切除術(shù) 四級(jí)手術(shù) 、肝中葉切除、肝尾狀葉切除