三甲復(fù)審整改措施(已修改)
2025-05-11 14:03 本頁面
【正文】 三甲復(fù)審整改措施 第一篇：三甲復(fù)審整改措施 院感管理整改方案 針對三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。 一、完善規(guī)章制度，確保措施落實 我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2021 版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（ 5 月 31 日前完成） 針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化 2021 年我院感染管理質(zhì)控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不 再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（ 5 月 31 日前完成） 二、重點部門布局流程 我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 我院正在新建住院部大樓，預(yù)計于 2021 年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓 投入使用后，此項問題即可徹底解決。 在新大樓正式投入使用前，因舊樓 改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運。 三、加強院感知識培訓(xùn)及臨床指導(dǎo) 臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應(yīng)記錄。 整改方案： 我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法 律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓(xùn)、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（ 5 月 31日前完成計劃修訂及方案制定） 加強三級管理，堅持每年至少召開 2 次院感管理委員會會議，每季度召開 1 次醫(yī)院感染管理小組會議，督導(dǎo)感控小組成員切實履行職責(zé)，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。 四、加強消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全 消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案： 我院歷經(jīng)近 1 年整改工作，通過 多部門協(xié)作、分階段進行， 現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達到要求。 在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 ⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。 ⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，
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