三甲復(fù)審整改措施(已修改)
2025-05-11 14:03 本頁(yè)面
【正文】 三甲復(fù)審整改措施 第一篇：三甲復(fù)審整改措施 院感管理整改方案 針對(duì)三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。 一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí) 我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)指南，及時(shí)更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2021 版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭(zhēng)使我院感染管理工作與時(shí)俱進(jìn)。（ 5 月 31 日前完成） 針對(duì)部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化 2021 年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎(jiǎng)懲方案（試行），呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，即投入使用，對(duì)院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題科室及個(gè)人將不 再采取單一的通報(bào)批評(píng)方式，做到真正與績(jī)效掛鉤，從而確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（ 5 月 31 日前完成） 二、重點(diǎn)部門(mén)布局流程 我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 我院正在新建住院部大樓，預(yù)計(jì)于 2021 年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過(guò)感控專家審核，并上報(bào)四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)審批備案，新大樓 投入使用后，此項(xiàng)問(wèn)題即可徹底解決。 在新大樓正式投入使用前，因舊樓 改建十分困難，對(duì)于這些重點(diǎn)部門(mén)的布局流程問(wèn)題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時(shí)，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。 三、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo) 臨床科室對(duì)院感科下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。 整改方案： 我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法 律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識(shí)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案，確保全員過(guò)關(guān)。（ 5 月 31日前完成計(jì)劃修訂及方案制定） 加強(qiáng)三級(jí)管理，堅(jiān)持每年至少召開(kāi) 2 次院感管理委員會(huì)會(huì)議，每季度召開(kāi) 1 次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度措施落實(shí)到位。 四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全 消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案： 我院歷經(jīng)近 1 年整改工作，通過(guò) 多部門(mén)協(xié)作、分階段進(jìn)行， 現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時(shí)在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。 在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 ⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購(gòu)設(shè)施設(shè)備的申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過(guò)后立即購(gòu)買，確保日常清洗消毒工作的順利開(kāi)展。 ⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問(wèn)題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，
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