【正文】 ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責(zé) ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房） 工作制度與崗位職責(zé) 目錄 一、 醫(yī)院重癥 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 二、 ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備 三、 醫(yī)院 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療）病房管理制度 四、 ICU 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度 五、 危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度 六、 ICU 的收治范圍 七、 為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度 八、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 （一）病歷書(shū)寫(xiě)制度 （二） ICU 會(huì)診制度 （三） ICU 醫(yī)師值班制度 （四） ICU 醫(yī)囑制度 （五）知情同意書(shū)制度 （六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 ICU 后的交接制度 （七）對(duì)進(jìn)入 ICU 病人的初始評(píng)價(jià)制度 （八） ICU 患者轉(zhuǎn)出制度 （九） ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度 （十） ICU 患者入住接待流程 （十一） ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 九、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度 （一） ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管 理組織 （二） ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度 （三） ICU 護(hù)理管理制度 （四） ICU 護(hù)理工作制度 十、 ICU 醫(yī)院感染控制 （一）醫(yī)院感染管理制度 （二）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 （持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析）相關(guān)感染 十一、 ICU 醫(yī)師崗位職責(zé) （一） ICU 科主任崗位職責(zé) （二） ICU 病房主診醫(yī)師崗位責(zé)任制 （三） ICU 住院醫(yī)師崗位責(zé)任制 十二、 ICU 護(hù)理人員崗位職責(zé) （一） ICU 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) （二） ICU 護(hù)士崗位 職責(zé) 全國(guó)醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé) 第二征求意見(jiàn)稿 CHA ICU 制度與職責(zé) 131 2 ICU 工作制度 — 27 項(xiàng) ［概述］ 重癥醫(yī)學(xué)（ Critical Care Medicine， CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。 ICU（ Intensive Care Unit） /重癥監(jiān)護(hù)病房 /加強(qiáng)醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中 監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。 ICU 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和 ICU 的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。綜合性ICU 是獨(dú)立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學(xué)的臨床基地。根據(jù)醫(yī)院專(zhuān)科診療范圍及收治危重患者的情況，可設(shè)置為特定專(zhuān)科服 務(wù)的專(zhuān)科 ICU（ CCU、 SICU 等）病房 一、醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（試行） 集中救治危重病人的 ICU 病房，集中了醫(yī)院先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施，對(duì)提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范 ICU 病房診療行為，提高醫(yī)療救治水平，當(dāng)醫(yī)院設(shè)置二個(gè)ICU 單元及二個(gè)以上時(shí)，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，必需加強(qiáng)對(duì)各類(lèi) ICU 病房的管理。 主持：主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 成員：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人力資源管理與財(cái)務(wù)部門(mén)、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)工程 科、醫(yī)院感染科等部門(mén)主任；各類(lèi)ICU 病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。 ：為院長(zhǎng)決策提供支持、對(duì)工作情況提出協(xié)調(diào)與評(píng)價(jià)意見(jiàn)，保障 ICU 工作臨床正常運(yùn)行。 ICU 的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。 ICU 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師及以上人員的評(píng)價(jià)與權(quán)限認(rèn)定。 定期與不定期對(duì) ICU 工作情況提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。 對(duì) ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類(lèi) ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見(jiàn)。 對(duì) ICU 臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見(jiàn) 完成院長(zhǎng)交辦的其它工作。 ： 由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)日常工作，至少每半年召開(kāi)一次全體會(huì)議。 有會(huì)議記錄、內(nèi)容紀(jì)要。 對(duì)提出的意見(jiàn)，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)督導(dǎo)，并在下次會(huì)議上有落實(shí)的結(jié)果反饋。 二、 ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備： 醫(yī)師配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合 ICU 床位與人員之比為 1：，固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于 70%，確保能夠?qū)嵤┤?jí)醫(yī)師查房與承擔(dān)獨(dú)立值班。 應(yīng)由從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于 6 個(gè)月。 制定與實(shí)施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。 護(hù)士配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與護(hù)士比例，綜合 ICU 床位與人員之比為 1： 3，固定的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，不應(yīng)低于 80%，護(hù)師以上人員不低于 50%。 應(yīng)由在 ICU 從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護(hù)師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理工作，護(hù)師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于 12 個(gè)月。 制定與實(shí)施 ICU 護(hù)士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。 對(duì) ICU 在崗護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實(shí)行分級(jí)管理。 醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會(huì)同人力資源管理部門(mén)制定有 “ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案 ” 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護(hù)人員（主治醫(yī)師及護(hù)師）接受 ICU 培訓(xùn) / ICU 臨床輪轉(zhuǎn)。 （注釋?zhuān)?ICU 常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、臨產(chǎn)、生病等減員原因 導(dǎo)致人員緊張，工作超負(fù)荷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，護(hù)患矛盾、監(jiān)護(hù)隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護(hù)士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時(shí)調(diào)配人力資源，以確保每一位 ICU 患者的安全。） 三、醫(yī)院 ICU 管理制度（試行） 1. 入住 ICU 病房的病人選擇： 嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)《 ICU 的收治范圍》）。 各類(lèi) ICU 病房可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定入住 ICU 病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類(lèi)休克患者；嚴(yán)重創(chuàng) 傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多 系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時(shí)間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。 不適宜 ICU 病房收治的，如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無(wú)急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者；治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。 2. 建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各 ICU 應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度及細(xì)則，不 斷改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、病歷討論制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、危重病人搶救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。 3. 質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)： 定期討論在貫徹醫(yī)院（ ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。 4. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理： 診療方案的討論與制定 院內(nèi)感染監(jiān)控 抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用 患者（或家屬）知情同意等。 5. 診療管理： ICU 的患者由 ICU 醫(yī)生負(fù)責(zé)管理， ICU 醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的專(zhuān)科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。， ICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。 對(duì)重點(diǎn)高?；颊?，建立實(shí)行 ICU 醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。 6. 高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制： 對(duì)危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)行許可授權(quán)制。 7. 優(yōu)先原則 嚴(yán)格執(zhí)行危重病人出、入 ICU 病房?jī)?yōu)先原則。 8. 入住與出 ICU 病房的病人需進(jìn)行 APACHE II 評(píng)分， 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)各 ICU 病房及進(jìn)行分析總結(jié)。 9. 建立 ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)制度： 各 ICU 病房按時(shí)上報(bào)《 ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)表》。 10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好： 保證及時(shí)有效的使用，消毒及維護(hù)有相應(yīng)記錄。 11. 各 ICU 病房之間應(yīng)加強(qiáng)合作： 相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。 12. 醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室可隨時(shí)（ 24 小時(shí) 7 天）為所有的 ICU 提供服務(wù)：若不能隨時(shí)提供此種服務(wù)時(shí)，則須在 ICU 內(nèi)或緊鄰 ICU 處，設(shè)置一小型實(shí)驗(yàn)室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觯? 13. 醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門(mén)（ 24 小時(shí) 7 天）為所有的 ICU 提供服務(wù)：隨時(shí)（ 24 小時(shí) 7 天）為所有的 ICU 提供服務(wù)，要有可落實(shí)的具體保障措施。 四、 ICU 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行） ICU 病房的病人實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià) ICU 治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用 ICU 資源。 ICU 病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。 ，可根據(jù)各 ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法 APACHE Ⅱ 評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分 Ⅱ ）系統(tǒng) 或 MODS 多臟器功能障礙評(píng)分 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評(píng)分 或 ISSRTSTRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分 或 TISS28 治療干預(yù)評(píng)分 或 Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 或根據(jù)自身 ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法 “實(shí)時(shí) ”評(píng)分及 “回顧 ”評(píng)分， 有條件的 IC