織金仁愛(ài)醫(yī)院輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表(已修改)
2025-06-02 13:33 本頁(yè)面
【正文】 附件： 《貴州省核技術(shù)利用安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告》 編號(hào)： 黔輻年評(píng)【 】 號(hào) 日期： 年 月 日 輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表 填 報(bào) 單 位 織金仁愛(ài)醫(yī)院 （蓋 章） 填 報(bào) 人 曹斌 聯(lián) 系 電 話 13595703165 填 報(bào) 日 期 20xx年 1 月 18 日 貴 州省環(huán)境保護(hù)廳制 填 表 說(shuō) 明 一、本表適用于由貴州省環(huán)境保護(hù)行政主管部門發(fā)放輻射安 全許可證的核技術(shù)利用單位填寫(xiě)。此表一式三份，報(bào)告 表填寫(xiě)單位、發(fā)證機(jī)關(guān)、所在地縣級(jí)環(huán)保部門各留存一 份。 二、評(píng)估表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由貴州省輻射環(huán)境管理站和 各市（州）環(huán)保局填寫(xiě)。 三、報(bào)告表提交材料要求適用 A4 紙打印或復(fù)印。并加蓋單 位公章（公章要求原件）。 四、報(bào)告表電子版與材料同時(shí)上報(bào)，報(bào)告表格電子版可從貴 州省環(huán)境保護(hù)廳網(wǎng)站下載。 五、表格中涉及的項(xiàng)目 必須填寫(xiě)完整。 六、本表上報(bào)時(shí)間為每年 1 月 1 日至 1 月 31日。 法定代表人聲明 根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法》（環(huán)保部第 18 號(hào)令）及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定：“生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素與射線裝置的單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)狀況進(jìn)行年度評(píng)估，并于每年 1 月 31 日向發(fā)證機(jī)關(guān)提交上一年度的評(píng)估報(bào)告?！币蟊締挝环ㄈ舜硎煜ひ陨戏ㄒ?guī)相關(guān)要求，并對(duì)報(bào)告表填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 法定代表人簽字： 曹斌 日 期： 20xx 年 1月 18 日 一、 基本情況 單位名稱 織金仁愛(ài)醫(yī)院 地址 織金縣城關(guān)鎮(zhèn)官塘橋 法人代表 曹斌 聯(lián)系電話 13595703165 聯(lián)系人 王澤書(shū) 聯(lián)系電話 13985352164 傳真 08577636125 郵箱號(hào) 304759336@qq. 輻射安全 許可證 許可證號(hào) 黔環(huán)輻證【 07521】 有效期 20xx 年 12 月 16 日 許可種類和范圍 （使用 Ⅲ 類射線裝置、使用 類放射源、 級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所） 核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目?jī)?nèi)容明細(xì)登記表（本表填不下，請(qǐng)加附頁(yè)） （一）放射源 序號(hào) 核素名稱 出廠活度 （貝可） 編碼 本年度使用或閑置 安全負(fù)責(zé)人 （二）非密封放射性物質(zhì) 序號(hào) 核素名稱 日等效最大操作量
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