【正文】 2021 年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 一、人員組成與職責(zé) (一 )、人員組成 組長：李玉生 組員：岳術(shù)義 盧波 何妮娜 (二 )、 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。 每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排 查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核 方案 》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。 認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療 、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。 每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。 二、 質(zhì)量管理目標(biāo) 1 醫(yī)療核心制度落實率 100% 2 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10分鐘 3 三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率 100% 4 平均住院日 ≤ 15天 5 住院患者危重比 ≥ 15% 6 常見并發(fā)癥發(fā)生 同比下降或合理 7 臨床路徑管理 按醫(yī)務(wù)科要求 8 住院單病種管理 按醫(yī)務(wù)科要求 9 大額醫(yī)療費用患者病情分析率 100% 10 住院超 30天患者病情分析率 100% 11 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 12 臨床主要診斷符合率 ≥ 60％ 13 CT檢查陽性率 ≥ 60％ 14 MRI檢查陽性率 ≥ 60％ 15 大型 X光機(jī)檢查陽性率 ≥ 50％ 16 住院危重患者搶救成功率 ≥ 80％ 17 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥ 90％ 18 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤ 45％ 19 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD以下 22 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于 30% 23 開展成分輸血比例 ≥ 85％ 24 輸血適應(yīng)征合格率 ≥ 90％ 25 營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥ 70% 26 患者各類知情同意書簽署率 100% 27 死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到 100% 28 甲級病歷率 ≥ 90％ 29 危重患者訪視率 100% 30 住院患者隨訪率 ≥ 80% 31 不良事件報告率 ≥ 95% 32 各種檢查申請單合格率 ≥ 90％ 33 護(hù)理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％ 37 分級護(hù)理合格率 ≥ 90％ 38 危重患者護(hù)理合格率 ≥ 90％ 39 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥ 95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42 用藥正確率 100% 43 輸血操作合格率 100% 44 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 45 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運 符合醫(yī)院要求 46 門診處方書寫合格率 ≥ 95％ 47 門診病歷書寫合格率 ≥ 90％ 48 法定傳染病報告率 100% 49 門診三次確診率 ≥ 90％ 50 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者 100% 51 門診患者滿意度 ≥ 90％ 52 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理 53 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥ 96％ 54 出院患者滿意度 ≥ 90％ 55 大型醫(yī)療設(shè)備安檢率 100% 56 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率 100% 57 衛(wèi)生達(dá)標(biāo) 95分 58 新開展新技術(shù)、新項目不少于 2項 59 人才培養(yǎng)： 2021年送出 1人外出進(jìn)修 三、 落實措施： 組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主 任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核。 落實崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實各項崗位責(zé)任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。 三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá) 100%，不合格者待崗。 掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá) 100%。 加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日 常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。 加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。 規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。 加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進(jìn)。 加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90%。 及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。 1落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處 理，杜絕醫(yī)療事故。 1落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。 1做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。 1規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎懲措施。 1醫(yī)療器械管理 ,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 1嚴(yán)格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。 四、考核及獎懲： 對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。 加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 100分，如檢查的各項所得總分大于 70分為合格，每月定期公示。 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予 罰款，并取消當(dāng)年先進(jìn)個人評審資格。 科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。 2021年 1月 11日（英文版 ） Two regulations promulgated for implementation is in the party in power for a long time and the rule of law conditions, the implementation of prehensive strictly strategic plan, implementation in accordance with the rules and discipline to manage the party, strengthen innerparty supervision of major initiatives. The two regulations supporting each other, the code adhere to a positive advocate, focusing on morality is of Party members and Party leading cadres can see, enough to get a high standard。 rule around the party discipline, disciplinary ruler requirements, listed as negative list, focusing on vertical gauge, draw the party anizations and Party members do not touch the bottom line . Here, the main from four square face two party rules of interpretation: the first part introduces two party Revised regulations the necessity and the revision process。 the second part is the interpretation of the two fundamental principles of the revision of laws and regulations in the party。 the