事故賠償協(xié)議書范文(已修改)
2024-12-13 22:17 本頁面
【正文】 事故賠償協(xié)議書范文
事故賠償協(xié)議書范文
范本一
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
醫(yī)療費：_____元。
誤工費：_____元。
住院伙食補助費：_____元。
陪護費：元。
殘疾生活補助費：_____元。
殘疾用具費
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