【正文】 聯(lián) ST段抬高(t225。i ɡāo)。 而且，此時(shí)幾乎整個(gè)左室發(fā)生缺血/梗死，其缺血/梗 死向量與正常左室的整體除極向量方向相反，指向aVR 導(dǎo)聯(lián)，因此心電圖通常表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,2024/11/12,37,第三十七頁，共一百三十二頁。,左主干病變(b236。ngbi224。n)心電圖特點(diǎn),aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（STaVR↑＞STV1↑）伴廣泛導(dǎo)聯(lián)（≥6個(gè)）ST段下移0.52.5 mm；V4V6導(dǎo)聯(lián)壓低至少≥2mm，如果≥4mm更有意義，同時(shí)有I、Ⅱ?qū)?lián)（代表左室大部分）ST段壓低更有意義，簡稱“2+6”或“2+8”STT改變。 廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)和V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示(t237。sh236。)前降支和回旋支閉塞。 廣泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回旋支為心房供血）。 其他心電圖表現(xiàn)：STaVR↑伴STaVL↑或STaVR↑伴Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下移等。,3）ST段抬高(t225。i ɡāo),左主干病變心電圖特點(diǎn),2024/11/12,38,第三十八頁，共一百三十二頁。,2024/11/12,39,第三十九頁，共一百三十二頁。,2024/11/12,40,第四十頁，共一百三十二頁。,左主干病變(b236。ngbi224。n)心電圖特點(diǎn),4）應(yīng)重視(zh242。ngsh236。)胸痛緩解時(shí)心電圖表現(xiàn),部分左主干病變患者在胸痛發(fā)作后或間歇期，仍 有前述的“2+6”或“2+8”STT改變，ST段偏移 的程度較發(fā)作時(shí)有所減輕，具體機(jī)制目前尚不清楚。 如果在患者的胸痛緩解期，記錄到上述心電圖的 STT改變，需要醫(yī)生與既往靜息心電圖進(jìn)行(j236。nx237。ng)對照 比較，在排除高血壓病、結(jié)構(gòu)性心臟病等影響 后，確定其為心肌缺血相關(guān)STT改變時(shí)，應(yīng)考慮 盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查或血運(yùn)重建干預(yù)。,2024/11/12,41,第四十一頁，共一百三十二頁。,左主干(zhǔg224。n)病變心電圖特點(diǎn),5）除了上述的心電圖改變外，左主干病變病人在心肌缺血發(fā)作時(shí)常常(ch225。ngch225。ng)還有其他表現(xiàn)，如心絞痛癥狀明顯、血壓降低、心功能不全、心律失常等等。對于慢性的嚴(yán)重的左主干病變，常常(ch225。ngch225。ng)合并嚴(yán)重的左心功能不全。,2024/11/12,42,第四十二頁，共一百三十二頁。,左主干(zhǔg224。n)病變的臨床策略,臨床上，左主干病變(b236。ngbi224。n)患者占全部冠心病患者的4%6%，新近更新的ACC/AHA相關(guān)指南將PCI術(shù)治療左主干病變由Ⅲ類升級為Ⅱb類適應(yīng)證。,2024/11/12,43,第四十三頁，共一百三十二頁。,左主干病變的臨床(l237。n chu225。nɡ)策略,目前(m249。qi225。n)認(rèn)為：,1）左室射血分?jǐn)?shù)40%者，如PCI治療無法保證 完全血運(yùn)重建，應(yīng)首選CABG； 2）選擇左主干解剖結(jié)構(gòu)適合的患者，行PCI術(shù)； 3）合并糖尿病者，應(yīng)慎重選擇PCI治療； 4）高齡患者可能適合于行PCI治療； 5）伴胸痛反復(fù)發(fā)作、心功能不全、室性心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ) 以及心肌生化標(biāo)志物升高但無禁忌證者，應(yīng)急 診行PCI或CABG術(shù)。,2024/11/12,44,第四十四頁，共一百三十二頁。,五、Brugada波和Brugada綜合征,2024/11/12,45,第四十五頁，共一百三十二頁。,Brugada波分型及臨床意義,研究發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)，Brugada綜合征的心電圖 存在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型Brugada波，Ⅱ型 和Ⅲ型多見（約58/萬），Ⅰ型少 見，僅為12/萬。,2024/11/12,46,第四十六頁，共一百三十二頁。,Brugada波和Brugada綜合征,2024/11/12,47,第四十七頁，共一百三十二頁。,2024/11/12,48,第四十八頁，共一百三十二頁。,Brugada波分型及臨床意義,Brugada波的3個(gè)特性： ① 多變性，即各型之間可以互相轉(zhuǎn)換； ② 間歇性，即同一個(gè)體的Brugada波可能此時(shí)出 現(xiàn)，彼時(shí)消失； ③ 隱匿性，即在一般情況下不出現(xiàn)，一定條件 下才顯現(xiàn)，或從不典型變?yōu)榈湫汀?特征性的ST段下斜型抬高及T波倒置可確認(rèn)Ⅰ型 Brugada波，而其他兩型與之明顯不同。只有(zhǐyǒu)Ⅰ 型Brugada波才具有診斷Brugada綜合征的意 義，而Ⅱ型、Ⅲ型Brugada波不具診斷價(jià)值。,2024/11/12,49,第四十九頁，共一百三十二頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,由于各型Brugada波可以相互轉(zhuǎn)化，部分患者的Ⅰ型Brugada波也可能不典型，因此(yīncǐ)對有不典型Ⅰ型Brugada波或僅有Ⅱ型或Ⅲ型Brugada波的患者，需證實(shí)或排除Ⅰ型Brugada波的存在，可采用以下方法：,1）抬高肋間記錄法：將心電圖胸前V1V3導(dǎo)聯(lián)記錄的部 位向上移動(dòng)12個(gè)肋間，再記錄心電圖 2）藥物激發(fā)試驗(yàn)(sh236。y224。n)：給患者注射Ⅰ類Na+通道阻滯劑（如 阿義馬林、氟卡胺、普卡胺、普羅帕酮等），這些藥 物可使患者的Ⅰ型Brugada波顯露或變得更典型 3）其他：可促使Ⅰ型Brugada波出現(xiàn)的其他因素包括電 轉(zhuǎn)復(fù)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、高或低血鉀、飲酒、β受體阻滯 劑等，尤其當(dāng)患者飲酒或發(fā)熱時(shí)，Ⅰ型Brugada波出 現(xiàn)幾率較高。,2024/11/12,50,第五十頁，共一百三十二頁。,六、早期(zǎoqī)復(fù)極綜合征的再認(rèn)識,2024/11/12,51,第五十一頁，共一百三十二頁。,早期(zǎoqī)復(fù)極綜合征,傳統(tǒng)認(rèn)識：定義、心電圖特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)理 新發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)：猝死 再認(rèn)識：心電圖分型、可能機(jī)理、危險(xiǎn)分 層建議、臨床研究,2024/11/12,52,第五十二頁，共一百三十二頁。,傳統(tǒng)(chu225。ntǒng)認(rèn)識—定義,早期復(fù)極綜合征為一種臨床常見(ch225。nɡ ji224。n)的心電圖現(xiàn)象, 是指至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS波終末部和ST 段起始部交界處的J點(diǎn)抬高 0. 1mV, 該心電綜合征通常具有兩種表現(xiàn)形式。 QRS波和ST 段之間的銳利轉(zhuǎn)折消失, 而代之一段平滑移行曲線, 即J點(diǎn)型。 在QRS 波和ST段之間出現(xiàn)一個(gè)挫折或直立小波, 即J波型。,2024/11/12,53,第五十三頁，共一百三十二頁。,傳統(tǒng)(chu225。ntǒng)認(rèn)識心電圖特點(diǎn),J點(diǎn)抬高和J波形成: 主要發(fā)生在V2 V5, 少數(shù)見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián), 當(dāng)VV2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波時(shí), QRS波呈rSr`型, 類似右束支。 ST 段呈凹面向上型抬高: 常見于胸導(dǎo)及下壁, 抬高的幅度胸導(dǎo)高于肢體導(dǎo)聯(lián), 但很少大于5mm。 T 波高聳。 QRS波群起始部緩慢, 下降支快速或有切跡、頓挫, QRS 波群振幅增高, 時(shí)限(sh237。xi224。n)縮短。,2024/11/12,54,第五十四頁，共一百三十二頁。,傳統(tǒng)(chu225。ntǒng)認(rèn)識心電圖特點(diǎn),心電圖短期內(nèi)較少呈動(dòng)態(tài)變化。 運(yùn)動(dòng)(y249。nd242。ng)時(shí)ST段可下移或恢復(fù)正常等,運(yùn)動(dòng)(y249。nd242。ng)前,運(yùn)動(dòng)后,2024/11/12,55,第五十五頁，共一百三十二頁。,傳統(tǒng)認(rèn)識—發(fā)生(fāshēng)機(jī)理,心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜向心外膜，而乳頭肌區(qū)域心肌除極順序是從心肌中層同時(shí)向心內(nèi)膜和心外膜擴(kuò)展。 部分心肌提早復(fù)極：左室前壁和后壁的廣闊(guǎngku242。)區(qū)域除極較早而左室側(cè)壁和后基底部以及右室除極化較遲。,2024/11/12,56,第五十六頁，共一百三十二頁。,2024/11/12,57,第五十七頁，共一百三十二頁。,新發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)———猝死1,在過去10余年中,來自多個(gè)國家的特發(fā)性心室顫動(dòng)(室顫) 和心臟性猝死的病例報(bào)告顯示, 尋找到唯一的“陽性”發(fā)現(xiàn)是心電圖上有J波或J點(diǎn)抬高。 在信息高度發(fā)達(dá)的今天，這些(zh232。xiē)個(gè)例的發(fā)現(xiàn)都會(huì)傳播給每一位醫(yī)生，提示伴有J波或J點(diǎn)抬高極少數(shù)早期復(fù)極綜合征患者可能發(fā)生猝死。 近年來隨著Brugada征、J波與室顫相關(guān)的發(fā)現(xiàn), 以及J波的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，人們對此征的認(rèn)識發(fā)生了改變。,2024/11/12,58,第五十八頁，共一百三十二頁。,新發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)——猝死2,這份心電圖是從一位“ 健康”的年輕黑人職業(yè)運(yùn)動(dòng)員發(fā)生無法解釋的猝死前數(shù)月記錄所得, 尸體檢查中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病(CAD) 、梗阻性肥厚型心肌病(HOCM) 和其他明顯的心臟疾患, 注意(zh249。 y236。)心電圖有QRS 波群起始部粗鈍、J 波和ST 段抬高。,引自魯端.早期(zǎoqī)復(fù)極變異.心電學(xué)雜志2007.26（2）:126,2024/11/12,59,第五十九頁，共一百三十二頁。,早期(zǎoqī)復(fù)極綜合征,再認(rèn)識：心電圖分型、可能(kěn233。ng)機(jī)理、危險(xiǎn)分 層建議、臨床研究,2024/11/12,60,第六十頁，共一百三十二頁。,部位(b249。w232。i)分型,①心尖部ST段抬高(t225。i ɡāo)型（V3V5導(dǎo)聯(lián)）； ②前間隔ST段抬高型（V1V2導(dǎo)聯(lián)）； ③下壁ST段抬高型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）； ④復(fù)合型。,引