【正文】 6月26日附：2009年患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)），實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標(biāo)二、提高用藥安全，且有簽字證明（或處方）時要注意藥物配伍禁忌、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機構(gòu)目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 制定出適合本單位的“危急值”報告制度“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 “危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位或機構(gòu)目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施 護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：）【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、投訴的方式及途徑 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)杭州萬事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：質(zhì)量控制小組的職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（