【正文】 analyze case related data collation and factors that affect the quality of TCM measures for each factor were Age and gender of all the 103 cases showed no influence on the statistics of TCM deviation in the the 103 cases of TCM deviation，41 cases were caused by factors about the 41 cases，9 cases were about similar packaging； 12 cases were about similar medicine names； 2 cases were about quality problems； 18 cases were about lack of standardization in medicine cases were caused by factors about deployment，among which，8 cases were about dosage error，8 cases were about waste in the preparation process of TCM decoction pieces，17 cases were about replacement of TCM decoction cases were caused by factors about prescriptions，among which，13 cases were about errors of prescription entering deviation，11 cases were about prescription examining deviation，5 cases were about ignorance of prescription Common deviation in TCM dispensing and the reasons are and correct measures targeting them should be taken to improve the quality of TCM dispensing and guarantee words： science of dispensing； swap error； interventions中藥調劑指的是調劑人員依據(jù)中醫(yī)師的處方，將中飲片按照中藥調劑的規(guī)定程序準確調配，將調劑好的藥物交給患者的過程。中藥調劑師是中藥調劑過程的執(zhí)行者，由經(jīng)過系統(tǒng)的中藥學專業(yè)知識的學習及技能培訓，并取得執(zhí)業(yè)資格的中藥師擔當。中藥調劑的重要性要求相關工作人員要具備崇高的職業(yè)道德，并能自覺遵守《藥品管理法》等相關規(guī)章制度。中藥調劑師除了要能對中醫(yī)處方準確識別外，還要對其準確調配，若在調劑過程中出現(xiàn)差錯，導致中藥調劑不準確，不但影響藥效的發(fā)揮，甚至還會危害患者的身體健康。由此可見，中藥調劑作為中醫(yī)治療過程中的關鍵步驟，對于患者的診治療效至關重要。本研究通過103例中藥調劑差錯病例探討中藥調劑過程中的常見差錯，并針對這些差錯提出相應的預防措施。資料與方法 資料來源選取2012年9月2014年9月在本院門診中藥房發(fā)生調劑問題的病例103例。其中男性68例，年齡18～75歲，平均（177。）歲；女性35例，年齡12～79歲，平均（177。）歲。 方法回顧性整理上述103例病例，對出現(xiàn)差錯的案例進行分析和歸類，分析影響中藥調劑質量差錯的相關因素，并探討針對各類因素所采取的防范對策。結果本院103例中藥調劑差錯的病例中，因藥品因素導致調劑差錯的病例共41例，其中藥品包裝相似9例（%），藥品名稱相近12例（%），藥品質量問題2例（%），藥品擺放不規(guī)范18例（%）；因調配因素導致差錯的病例共33例，其中劑量誤差8例（%），飲片調劑過程浪費8例（%），藥品替代17例（%）；因處方因素導致差錯的病例共29例，其中處方錄入差錯13例（%），審方差錯11例（%），忽視處方注腳5例（%）。全部103例中藥調劑差錯病例的年齡和性別對本研究的中藥調劑差錯統(tǒng)計均無影響。分析與討論本研究選取的全部103例研究對象，均因中藥調劑出現(xiàn)差錯導致整個治療過程受阻。分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)調劑差錯的原因主要有3大類，包括藥品因素、調劑因素和處方因素。 藥品因素包括包裝相似、名稱相近、質量問題及歸類擺放不規(guī)范。①藥品包裝相似：出現(xiàn)此類問題的原因主要是因部分飲片的形態(tài)和外觀相似，加之中藥調配人員專業(yè)技能較差，對外觀、形態(tài)相似的藥物包裝分辨不清，未能及時準確將其區(qū)分，導致在裝斗過程中出現(xiàn)差錯。②藥品名稱相近：中飲片的種類和數(shù)量很多，其命名方式各異。許多中藥的名稱讀音相近或字形相近或僅一字之差，同時有些中飲片因使用歷史久遠，記載過程存在差異而導致名稱過于復雜，中藥調配過程中若不加以區(qū)分，很容易產出差錯。如麻黃與麻黃根是2種不同的飲片，雖然兩者同屬于麻黃科植物，但療效卻大不相同，麻黃主要有開宣肺、散風寒之功，而麻黃根主要有固表止汗之功。還有些藥物存在一藥多名的現(xiàn)象，如木蝴蝶屬紫葳科植物，具有利咽潤肺、斂瘡生肌功效，其別名“云故紙”或“千層紙”，補骨脂亦稱“破故紙”等，使用時需多加注意。③藥品質量問題：因飲片以植物飲片為主，在采集或加工階段因不符合標準，導致飲片中的有效成分丟失、失效或干擾的雜質較多，致使在中藥調劑過程中出現(xiàn)差錯。還有些飲片因儲存條件特殊或儲存條件較差，加之未能及時對飲片進行日常護理，使飲片在儲存階段發(fā)生霉變、蟲蛀、風化等，導致飲片的有效成分丟失或失效；同時不排除飲片進貨階段存在以假充真或摻假造假的現(xiàn)象，嚴重影響中飲片的質量和療效，導致中藥調劑差錯的出現(xiàn)[1]，如將骨膠當作阿膠使用，在牡丹皮中混入碎白芍，以及以大葉柴胡代替柴胡、光慈菇代替川貝母等。④藥品歸類擺放不規(guī)范：許多飲片在經(jīng)過炮制加工后，在形態(tài)外觀上相近，飲片擺放時如若稍有不慎，則會造成相似飲片的擺放錯誤。如玄參與生地黃、茯苓與葛根的外觀十分相近，易造成擺放過程中的差錯。同時，中藥配藥柜的組成十分復雜，常由數(shù)十個藥斗組成，每個藥斗分成3個小格，在藥斗內填裝飲片的方