【正文】 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。三、糖尿病工作目標發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。四、實施計劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。（二）、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病患者的檢出利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。高血壓患者的隨訪管理和轉診糖尿病患者的隨訪管理和轉診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。在縣衛(wèi)生局正確領導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。第三篇：慢病工作計劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。西營城社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2011年3月10日第四篇：慢病工作計劃慢病工作計劃1一、工作目標建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到90%以上。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。慢病工作計劃2為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預防控制工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號)等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。一、工作目標完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。二、主要指標按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%?！?，檢出患者規(guī)范管理率達85%。創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100%。慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下。病理組織學診斷所占比例66%。同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)。各縣(區(qū))疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科(股)，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。三、工作措施(一)加快體系建設，完善防控網(wǎng)絡各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。(三)有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動各縣(區(qū))要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。(四)完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作各縣(區(qū))要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣鄉(xiāng)(社區(qū))村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣(區(qū))務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。(五)豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳持續(xù)加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播