【正文】 《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)廣西2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)?2011?141號(hào)）要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容。堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有效的措施，集中時(shí)間精力，組織實(shí)施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、主要目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、基本原則我院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)必須堅(jiān)持以下原則：堅(jiān)持突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵。針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的突出問題，抓住采購(gòu)、使用、監(jiān)測(cè)、考核獎(jiǎng)懲等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有針對(duì)性的整改和控制措施。堅(jiān)持立足長(zhǎng)遠(yuǎn)、標(biāo)本兼治。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺性和規(guī)范性。堅(jiān)持實(shí)事求是、科學(xué)合理。加強(qiáng)臨床科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)，針對(duì)不同?？啤⒉煌膊〉奶攸c(diǎn)，與臨床路徑管理相結(jié)合，制定符合臨床實(shí)際、科學(xué)合理的診療方案。堅(jiān)持完善制度、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等一系列規(guī)章制度，用規(guī)范管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎(jiǎng)懲力度，做到有錯(cuò)必糾、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、全面推進(jìn)。把專項(xiàng)整治活動(dòng)與開展“三好一滿意”活動(dòng)、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)和醫(yī)院感染管理等工作有機(jī)結(jié)合起來，做到相互促進(jìn)，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平。四、組織領(lǐng)導(dǎo)成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動(dòng)列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的深入開展，帶動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。（一）成立右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長(zhǎng)：黃照權(quán) 院 長(zhǎng)農(nóng)樂根 黨委書記副組長(zhǎng)：陸克興 副院長(zhǎng)李雪斌 副院長(zhǎng)林 栩 副院長(zhǎng)韋道文 黨委副書記 唐毓金 副院長(zhǎng) 成 員：韋忠恒 醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)韋桂源 護(hù)理部主任 尤燕舞 門診辦主任 韋中盛 感控科科長(zhǎng) 韋斯軍 藥劑科副主任 譚耀坤 監(jiān)察室主任 尹毅霞 醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng) 岑 朝 醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng) 林 娜 醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng) 陸 濤 醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng) 劉承統(tǒng) 臨床藥學(xué)部主任 周惠芳 感控科副科長(zhǎng)下設(shè)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治工作辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。（二）職責(zé)：院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定《右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案》，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，向上級(jí)主管部門上報(bào)專項(xiàng)整治、督導(dǎo)檢查及整改落實(shí)情況。四、專項(xiàng)整治工作內(nèi)容（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。臨床藥學(xué)部、醫(yī)院感染控制科對(duì)我院院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。（二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。進(jìn)一步規(guī)范化建設(shè)感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)務(wù)部、臨床藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗生素的處方權(quán)限。（四）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并將購(gòu)用品種及時(shí)向省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性采購(gòu)。（五）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍。醫(yī)務(wù)部、門診部、感控科、臨床藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。感控科加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；臨床藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)。各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。臨床藥學(xué)部、檢驗(yàn)科按照要求向各監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，感控科加強(qiáng)督辦管理。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)務(wù)部對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。對(duì)合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。（十）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。醫(yī)務(wù)部建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。臨床藥學(xué)部根據(jù)檢測(cè)情況對(duì)各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，醫(yī)院對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，對(duì)科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。要加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院依法依規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、降級(jí)使用，報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。構(gòu)成犯罪的，報(bào)司法部門依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動(dòng)。醫(yī)院通過宣傳海報(bào)、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)。臨床藥學(xué)部在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳。五、整治工作方法步驟（一）動(dòng)員部署研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應(yīng)組織，召開動(dòng)員部署會(huì)議。健全組織機(jī)構(gòu)，研究制定專項(xiàng)整治活動(dòng)工作計(jì)劃和具體措施。（5月初完成）。（二）自查自糾按照“發(fā)現(xiàn)問題、對(duì)照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購(gòu)、臨床應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題。突出加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用的內(nèi)部管理制度和規(guī)范建設(shè)，并將自查自糾活動(dòng)貫穿專項(xiàng)整治活動(dòng)的始終。（6月底起）（三）全面實(shí)施醫(yī)院根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合我院實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生廳活動(dòng)方案和實(shí)施方案各項(xiàng)措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。（7月底起）（四）接受檢查接受市衛(wèi)生局的專項(xiàng)檢查和衛(wèi)生廳的重點(diǎn)抽查。（8月11月）（五）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高階段我院在2011年專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制（2012年2013年）。六、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，意義重大。提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動(dòng)深入開展。成立我院由醫(yī)務(wù)部、臨床藥學(xué)部、護(hù)理部、感控科等相關(guān)部門和科室參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)的組織實(shí)施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)活動(dòng)的日常工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本單位活動(dòng)的開展；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)專家指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)活動(dòng)的技術(shù)指導(dǎo)工作。（二）落實(shí)工作責(zé)任明確院長(zhǎng)是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)是具體責(zé)任人，以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)部是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機(jī)構(gòu)，要切實(shí)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。通過層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)活動(dòng)健康有序開展，確保取得實(shí)效。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。建立聯(lián)絡(luò)員工作機(jī)制，明確活動(dòng)聯(lián)絡(luò)員身份，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作，上報(bào)專項(xiàng)整治活動(dòng)的報(bào)表、工作進(jìn)展和總結(jié)材料。（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入醫(yī)院績(jī)效考評(píng)，扣罰標(biāo)準(zhǔn)按《醫(yī)療質(zhì)量管理體系2011版》執(zhí)行。（四）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，