【正文】 措施，保證本科室按時(shí)達(dá)標(biāo)。（5）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)?？剖屹|(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，否則將對(duì)科主任、護(hù)士長從嚴(yán)查處。（6）各科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)等級(jí)辦公室。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。（8）創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)三個(gè)檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。制定整改措施（1）各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)等級(jí)辦公室。（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生計(jì)生委的要求及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)、信息管理，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從嚴(yán)、從實(shí)、從細(xì)、從勤做好各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。（三）完善提高 自查自評(píng)階段主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。各科室按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查自評(píng)，通過努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭取每分必得。每次自查后要形成書面報(bào)告報(bào)等級(jí)和改革發(fā)展辦公室。根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開展自查自評(píng)工作，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。邀請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。等級(jí)和改革發(fā)展辦公室按要求填寫醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書，報(bào)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向云南省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng) 審申請(qǐng)書及相關(guān)材料。（四）迎評(píng)階段主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評(píng)審。各督導(dǎo)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。六、活動(dòng)要求創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)、婦委會(huì)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。等級(jí)和發(fā)展改革辦公室要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人?？浦魅问莿?chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng) 建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和等級(jí)和發(fā)展改革辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，以評(píng)促改、評(píng)建并舉、注重內(nèi)涵的要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的三次預(yù)審和上級(jí)醫(yī)院專家預(yù)審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將做為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。工作復(fù)雜，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作全力迎評(píng)。開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院2018年3月13日第六次修定第二篇：創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【2010】35號(hào)文和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，我院獲得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)的要求，緊密圍繞建成三級(jí)醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運(yùn)行成本為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。二、組織保證1．創(chuàng)建工作實(shí)行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會(huì)，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。3．全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財(cái)務(wù)八大組，由各職能部門負(fù)責(zé)，按照《廣東省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的統(tǒng)一部署下，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6．醫(yī)院的黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。三、工作目標(biāo)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭取用34年的時(shí)間順利通過三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。四、實(shí)施計(jì)劃（一）準(zhǔn)備階段：（2010年10月2010年12月）成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作委員會(huì)和創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院辦公室。召開動(dòng)員大會(huì)，提高全體職工的思想認(rèn)識(shí)，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用。做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請(qǐng)病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門對(duì)照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對(duì)，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作計(jì)劃，完成時(shí)間表，各項(xiàng)工作的責(zé)任人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報(bào)創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。從2010年10月份開始按照三級(jí)醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會(huì)按照要求進(jìn)行活動(dòng)，并規(guī)范記錄。（二）實(shí)施階段：（2011年1月2013年12月）各科室按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、?？平ㄔO(shè)、重點(diǎn)專科申報(bào)評(píng)審、正高職稱申報(bào)、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護(hù)士長要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。按照三級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《連州市人民醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院、職能部門—科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，