醫(yī)療質量管理工作計劃-文庫吧
2025-09-29 12:09 本頁面
【正文】 制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設施事故等應急預案。1醫(yī)療機構應貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通【2009】10號），制定并落實手衛(wèi)生管理制度。1醫(yī)院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質控小組每月對科室醫(yī)療質量督導評價一次。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質量綜合考核、評價、分析及通報。1科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作?？剖以凇叭龂馈迸嘤柤翱己?、落實核心制度、醫(yī)療質量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。制定醫(yī)療質量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。2醫(yī)院制定有醫(yī)療質量與安全管理控制及持續(xù)改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結果通報一次。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫(yī)師對核心制度的掌握情況。2建立住院大額醫(yī)療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫(yī)療費用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時組織相關科室會診。2貫徹落實單病種限價、按病種付費有關政策和要求，認真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關臨床路徑；加強單病種質量控制，定期進行督導和評價，、重點部門、重要崗位（急診科、手術室、產房、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執(zhí)行相關診療操作規(guī)程，搶救設備處于應急備用狀態(tài)。2加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結果。2建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預案，落實重大醫(yī)療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關文字記錄。統(tǒng)計上至評審評價階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結及分析報告”和相關原始資料等。醫(yī)療不良事件總結及分析報告至少涵蓋以下內容：——全院各部門（院內協(xié)調解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù)——?。ㄊ校┽t(yī)學會鑒定例數(shù) ——法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額 ——院內協(xié)調賠付金額、單例最高賠付金額——發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等2醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫(yī)護人員——投訴事由——醫(yī)務科（護理部）調查處理結果——擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見）——院領導審批意見——備注建立醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施，建立并落實醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，建立并落實醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責任追究制度。2嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份及手術部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴格執(zhí)行。建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；相關職能部門（醫(yī)務科、護理部）有落實督導記錄建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況（2）護士在搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應向醫(yī)師復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復述核對、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。3醫(yī)院應建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。3醫(yī)療質量管理、安全和持續(xù)改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫(yī)療技術管理。3建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案3規(guī)范出具檢驗檢查報告：——急診常規(guī)化驗項目30分鐘出結果——急診生化項目2小時出結果——門診常規(guī)化驗項目2小時出結果——一般化驗檢查項目當天出結果，特殊檢查項目不超過三天——急診平片30分鐘出結果
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