【正文】 算。負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。醫(yī)保病人身份核對(duì)制度臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。核對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門診的費(fèi)用結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的費(fèi)用結(jié)算被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。培訓(xùn)制度（1）對(duì)新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20 元。用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金50 元。開藥原則：1）不得重復(fù)開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方 每次每項(xiàng)扣20元。處方書寫: l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：?jiǎn)挝粍┝縳 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10 元。門診病歷。l）患者看病必須建門診病歷。2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊； ②無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20 元。貴重藥品使用原則: 單價(jià)超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則: 凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50 元。大型檢查：1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50 元。病歷費(fèi)用檢查1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。2）嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。1不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)重者給予行政處罰。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)