更名申請(qǐng)-文庫(kù)吧
2025-09-26 03:52 本頁(yè)面
【正文】 申請(qǐng)_____________________________________________________________尊敬的額爾古納市中蒙醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：本人是貴院住院患者_(dá)___________（的親屬、的委托人姓名）_____________，于______年______月______日______時(shí)，因（?。___________________________ 病情（危重、急癥、一般）入住、________科，當(dāng)時(shí)由于（原因）______________ ________________________________________________________________________ 把患者的姓名___________誤寫(xiě)成___________，現(xiàn)由于患者需要病歷依據(jù)（報(bào)銷(xiāo)、保險(xiǎn)、法鑒或其他：________________________），特向貴院提出更名申請(qǐng)，請(qǐng)貴院 根據(jù)我提交的身份證明予以更正。備注說(shuō)明：申請(qǐng)人簽字：與患者關(guān)系：申請(qǐng)日期：****年**月**日 ________________________________________________________________________
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