【正文】 津港消防人員家屬3人），798人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人）；304幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑73幢，居民1類住宅91幢、2類住宅129幢、居民公寓11幢）、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB67211986)等標準和規(guī)定統(tǒng)計，其他損失尚需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過分析事發(fā)時瑞海公司儲存的111種危險貨物的化學組分，確定至少有129種化學物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這6種物質(zhì)的重量占到總重量的50%。同時，爆炸還引燃了周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認定。通過調(diào)查詢問事發(fā)當晚現(xiàn)場作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對比現(xiàn)場痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。、雷擊因素和來自集裝箱外部引火源。事故調(diào)查組通過調(diào)取天津海關(guān)H2010通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當日瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)儲存的危險貨物包括第8類及無危險性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共72種。對上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實驗驗證、視頻比對、現(xiàn)場物證分析等方法，逐類逐種進行了篩查：第2類氣體2種，均為不燃氣體；第3類易燃液體10種，均無自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第5類氧化性物質(zhì)5種，均無自燃或自熱特性；第6類毒性物質(zhì)12種、第8類腐蝕性物質(zhì)8種、無危險性分類數(shù)據(jù)物質(zhì)27種，均無自燃或自熱特性；第4類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃氣體的物質(zhì)8種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實驗表明，在硝化棉燃燒過程中伴有固體顆粒燃燒物飄落，同時產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻比對，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見圖圖6)。同時查明。因此，認定最初著火物質(zhì)為硝化棉。硝化棉(C12H16N4018)為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過401時會加速分解，放出的熱量如不能及時散失，會造成硝化棉溫升加劇，達到180T時能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災。事發(fā)當天最高氣溫達361，實驗證實，在氣溫為35X：時集裝箱內(nèi)溫度可達651以上。以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場危險化學品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學與技術(shù)國家重點實驗室模擬計算得出，第一次爆炸的能量約為15噸TNT當量，第二次爆炸的能量約為430噸TNT當量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸TNT當量。最終認定事故直接原因是：瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等危險化學品發(fā)生爆炸。三、事故應急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時52分，天津市公安局110指揮中心接到瑞海公司火災報警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊。與此同時，天津市公安消防總隊119指揮中心也接到群眾報警。接警后，天津港公安局消防支隊立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現(xiàn)場，天津市公安消防總隊也快速調(diào)派開發(fā)區(qū)公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場救援處置情況。這次事故涉及危險化學品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險化學品，不確定危險因素眾多，加之現(xiàn)場道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國家衛(wèi)計委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào)9000多名醫(yī)務人員，全力做好傷員救治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于2012年11月28日，為民營企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實際控制人為于學偉和董社軒，員工72人（含實習員工)。除董社軒外，該公司人員的親屬中無擔任領導職務的公務人員。(三）瑞海公司危險品倉庫存放危險貨物情況。(四）存在的主要問題。，未批先建、邊建邊經(jīng)營危險貨物堆場。、超量存儲。、超高堆碼危險貨物。、搬運、裝卸等作業(yè)。五、有關(guān)地方政府及部門和中介機構(gòu)存在的主要問題(一)天津市交通運輸委員會（原天津市交通運輸和港口管理局）濫用職權(quán)，違法違規(guī)實施行政許可和項目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管嚴重缺失。(二）天津港（集團）有限公司在履行監(jiān)督管理職責方面玩忽職守，個別部門和單位弄虛作假、違規(guī)審批，對港區(qū)危險品倉庫監(jiān)管缺失。(三）天津海關(guān)系統(tǒng)違法違規(guī)審批許可，玩忽職守，未按規(guī)定開展日常監(jiān)管。(四）天津市安全監(jiān)管部門玩忽職守，未按規(guī)定對瑞海公司開展日常監(jiān)督管理和執(zhí)法檢查，也未對安全評價機構(gòu)進行日常監(jiān)管。(五）天津市規(guī)劃和國土資源管理部門玩忽職守，在行政許可中存在多處違法違規(guī)行為。(六）天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督部門對瑞海公司日常監(jiān)管缺失。(七）天津海事部門培訓考核不規(guī)范，玩忽職守，未按規(guī)定對危險貨物集裝箱現(xiàn)場開箱檢查進行日常監(jiān)管。(八）天津市公安部門未認真貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，未按規(guī)定開展消防監(jiān)督指導檢查。(九)天津市濱海新區(qū)環(huán)境保護局未按規(guī)定審核項目，未按職責開展環(huán)境保護日常執(zhí)法監(jiān)管。(十）天津市濱海新區(qū)行政審批局未嚴格執(zhí)行項目竣工驗收規(guī)定。(十一）天津市委、天津市人民政府和濱海新區(qū)黨委、政府未全面貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，對有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作存在的問題失察失管。(十二）交通運輸部未認真開展港口危險貨物安全管理督促檢查，對天津交通運輸系統(tǒng)工作指導不到位。(十三)海關(guān)總署未認真組織落實海關(guān)監(jiān)管場所規(guī)章制度，督促指導天津海關(guān)工作不到位。(十四）中介及技術(shù)服務機構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進行安全審查、評價和驗收等。六、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見：公安機關(guān)對24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強制措施（瑞海公司13人，中介和技術(shù)服務機構(gòu)11人)。檢察機關(guān)對25名行政監(jiān)察對象依法立案偵查并采取刑事強制措施（正廳級2人，副廳級7人，處級16人；交通運輸部門9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團）有限公司5人，安全監(jiān)管部門4人，規(guī)劃部門2人)。事故調(diào)查組另對123名責任人員提出了處理意見。建議對74名責任人員（省部級5人、廳局級22人、縣處級22人、科級及以下25人）給予黨紀政紀處分（撤職處分21人、降級處分23人、記大過及以下處分30人）；對其他48名責任人員，建議由天津市紀委及相關(guān)部門予以誡勉談話或批評教育；1名責任人員在事故調(diào)查處理期間病故，建議不再給予其處分。七、事故防范措施和建議(一)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。(二）推動生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責任。(三）進一步理順港口安全管理體制。(四）著力提高危險化學品安全監(jiān)管法治化水平。(五）建立健全危險化學品安全監(jiān)管體制機制。(六)建立全國統(tǒng)一的危險化學品監(jiān)管信息平臺。(七）科學規(guī)劃合理布局，嚴格安全準人條件。(八）加強生產(chǎn)安全事故應急處置能力建設。(九）嚴格安全評價、環(huán)境影響評價等中介機構(gòu)的監(jiān)管。(十）集中開展危險化學品安全專項整治行動。附錄化工和危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準一、危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營單位主要負責人和安全產(chǎn)管理人員未依法經(jīng)考核合格。二、特種作業(yè)人員未持證上崗。三、涉及“兩重點一重大”的生產(chǎn)裝置、儲存設施外部安全防護距離不符合國家標準要求。四、涉及重點監(jiān)管危險化工工藝的裝置未實現(xiàn)自動化控制，系統(tǒng)未實現(xiàn)緊急停車功能，裝備的自動化控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)未投人使用。五、構(gòu)成一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未實現(xiàn)緊急切斷功能。涉及毒性氣體、液化氣體、劇毒液體的一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未配備獨立的安全儀表系統(tǒng)六、全壓力式液化烴儲罐未按國家標準設置注水措施。七、液化烴、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化氣體的充裝未使用萬向管道充裝系統(tǒng)。八、光氣、氯氣等劇毒氣體及硫化氫氣體管道穿越除廠區(qū)（包括化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)）外的公共區(qū)域。九、地區(qū)架空電力線路穿越生產(chǎn)區(qū)且不符合國家標準要求。十、在役化工裝置未經(jīng)正規(guī)設計且未進行安全設計診斷。十一、使用淘汰落后安全技術(shù)工藝、設備目錄列出的工藝、設備。十二、涉及可燃和有毒有害氣體泄漏的場所未按國家標準設置檢測報警裝置，爆炸危險場所未按國家標準安裝使用防爆電氣設備。十三、控制室或機柜間面向具有火災、爆炸危險性裝置一側(cè)不滿足國家標準關(guān)于防火防爆的要求。十四、化工生產(chǎn)裝置未按國家標準要求設置雙重電源供電，自動化控制系統(tǒng)未設置不間斷電源。十五、安全閥、爆破片等安全附件未正常投用。十六、未建立與崗位相匹配的全員安全生產(chǎn)責任制或者未制定實施生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。十七、未制定操作規(guī)程和工藝控制指標。十八、未按照國家標準制定動火、進人受限空間等特殊作業(yè)管理制度，或者制度未有效執(zhí)行。十九、新開發(fā)的危險化學品生產(chǎn)工藝未經(jīng)小試、中試、工業(yè)化試驗直接進行工業(yè)化生產(chǎn)；國內(nèi)首次使用的化工工藝未經(jīng)過省級人民政府有關(guān)部門組織的安全可靠性論證；新建裝置未制定試生產(chǎn)方案投料開車；精細化工企業(yè)未按規(guī)范性文件要求開展反應安全風險評估。二十、未按國家標準分區(qū)分類儲存危險化學品，超量、超品種儲存危險化學品，相互禁配物質(zhì)混放混存。第二篇：危險化學品典型事故案例第十講危險化學品典型事故案例劉利民中國化工安全衛(wèi)生技術(shù)協(xié)會副理事長國外危險化學品典型事故案例1印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏 1984年12月3月，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏，致使4000名居民中毒死亡，20萬人深受其害。有資料報導，已死亡1萬多人。這起事故是世界工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。這起事故的發(fā)生，引起世界的震動，也帶來反思。由此，世界各國和國際社會加強了對危險化學品的管理和立法工作。，可能是誤開水管引起的。美國聯(lián)碳公司發(fā)表了印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏(MIC)事故原因的調(diào)查報告。調(diào)查表明，該事故是由于120～240加侖水進入甲基異氰酸甲脂(MIC)貯罐引起放熱反應，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。另外還查明，由于貯罐內(nèi)含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作為反應抑制劑加入的)，氯仿分解產(chǎn)生氯離子，使貯罐(材質(zhì)為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕，而產(chǎn)生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應的進行。由于放熱反應持續(xù)進行，貯罐內(nèi)溫度急劇升高，致使壓力很快達40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量甲基異氰酸甲脂（MIC）。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器，因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。最后的安全防線是燃燒塔，但結(jié)果燃燒塔也未發(fā)揮作用。該甲基異氰酸甲脂（MIC）貯罐有一套冷卻系統(tǒng)，℃左右，但該冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已停止運轉(zhuǎn)，沒有有效的冷卻系統(tǒng)，不可能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。關(guān)于水進入貯罐問題還未徹底查清，可能是由于操作人員為了用氮氣使貯罐壓力保持正常，而在開啟氮氣時誤開了水管而造成的。，聯(lián)碳公司缺乏預防措施。印度對博帕爾事故進行了調(diào)查，調(diào)查，認為聯(lián)碳公司在預防有害氣體泄漏的措施上存在嚴重問題：(1)1984年12月2日，為進行維修，關(guān)閉了設在排氣管出口處的火炬裝置。(2)排氣洗滌器和通水軟管沒有及時投入運行。(3)缺乏預防事故的計劃，對應付緊急事態(tài)毫無訓練。(4)未向居民發(fā)出警報。(5)警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控制。(6)安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預計的氣體流量不相適應，在設計上存在著缺點和矛盾。(7)冷凍系統(tǒng)呈閉止狀態(tài)，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。(8)對貯罐內(nèi)貯存的具有潛在危險物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。(9)未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防系統(tǒng)等。，紐約時報社組成了調(diào)查小組，對事故原因進行了長達7個星期的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認為：這次災難是由于操作失誤、設計欠缺、維修失靈和忽視培訓而導致的。調(diào)查指出，至少有10處違反了總公司和印度公司的生產(chǎn)操作規(guī)程。(1)生產(chǎn)裝置存在嚴重的事故隱患。1982年，美國總公司對博帕爾工廠的安全問題曾進行一次檢查，并提交了一份批評報告。指出“此工廠具有發(fā)生嚴重事故的隱患，如一旦發(fā)生問題，后果將不堪設想”，并勸告廠方為防止泄漏應安裝1臺強力噴水裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。另一安全裝置——氣體洗滌塔(中和塔)，其最大設計處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。第三個安全裝置——點火塔(用以燃燒泄漏的氣體)，即使沒有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點火塔在事故發(fā)生時，根本沒有起作用。(2)違反操作埋下事故隱患。據(jù)調(diào)查，存在下列問題：①12月2日23點30分，一工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯開始泄漏，一位工頭認為是水漏，過了幾分鐘才決定處理它，幾小時后貯罐內(nèi)發(fā)生強烈反應。②事故前幾個月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國聯(lián)碳總部商議后(但總部發(fā)言人指出沒有和他們商議)關(guān)閉了設計用來冷卻異氰酸甲酯以防止化學反應的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規(guī)章規(guī)定：“為保持貯罐正常循環(huán)，冷