【正文】 調(diào)查問卷 出生年月：年月 受教育程度： 第 6 頁 共 26 頁 ① 、不識字或很少識字 ② 、小學(xué) ③ 、初中 ④ 、高中 /中專 /技校 1目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要。 ① 、能滿足 ② 、基本能滿足 ③ 、不能滿足 1您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)。（多選） ① 、政策法律咨詢 ② 、生殖健康咨詢 ③ 、定期健康檢查 ④ 、婦科病普查 ⑤ 、避孕措施檢查 ⑥ 、兒童計劃免疫 ⑦ 、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查訪視 ⑧ 、性病艾滋病防治 ⑨ 、其他 1您希望到哪些服務(wù)機構(gòu)獲得計劃生育生殖健康服務(wù)。（多選） ① 、 鄉(xiāng)級計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu) ② 、鄉(xiāng)級醫(yī)院 ③ 、縣計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu) ④ 、縣級醫(yī)院 ⑤ 、大專及本科以上 戶口性質(zhì)： ① 、非農(nóng)業(yè)戶口 ② 、農(nóng)業(yè)戶口 ③ 、其他 婚姻狀況： ① 、初婚 ② 、再婚 ③ 、離婚 您目前從事何種性質(zhì)的勞動。 ① 、農(nóng)業(yè)勞動 ② 、非農(nóng)業(yè)體力勞動 ③ 、非農(nóng)業(yè)腦力勞動 ⑤ 、未從事任何勞動 您生育過幾個孩子個 第 7 頁 共 26 頁 您目前是否采取避孕措施。 ① 、采取 ② 、未采取 您目前采取哪種避孕措施。 ① 、口服避孕藥 ② 、 避孕針 ③ 、避孕套 ⑤ 、宮內(nèi)節(jié)育器 ⑥ 、皮下埋植 ⑦ 、女性絕育 ⑨ 、其他避孕措施 您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具。 ① 、能② 、不能 您通過什么途徑獲得避孕藥具。 ① 、計生人員送藥具上門 ② 、到計生發(fā)放點免費領(lǐng)取 ③ 、到藥具零售點購買 ④ 、到自動售套機購買 ⑤ 、其他 1您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何。 ① 、非常了解 ② 、比較了解 ③ 、一般了解 ⑤ 、完全不了解 1您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的。 ① 、自己 ② 、配偶 ③ 、夫妻共同選擇 ⑤ 、專業(yè)技術(shù)人員 ⑥ 、計劃生育管理人員 ⑦ 、其他人員 1您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識。（多選） ① 、計劃生育政策法規(guī) ② 、青春期保健 ③ 、新婚期保健 ⑤ 、避孕節(jié)育 ⑥ 、更年期保健 ⑦ 、常見婦科病防治 ⑨ 、心理健康 ⑩ 、性病 /艾滋病防治 ⑾ 、其他 1您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識。 第 8 頁 共 26 頁 ① 、宣傳圖畫 ② 、報刊雜志 ③ 、看電視 /vcd⑤ 、登門宣傳 ⑥ 、電話咨詢 ⑦ 、面對面咨詢 ⑨ 、其他 ④ 、喪偶 ④ 、家務(wù)勞動 ④ 、外用藥 ⑧ 、男性絕育 ④ 、不太了解 ④ 、其他家 庭成員 ④ 、優(yōu)生優(yōu)育 ⑧ 、男性生殖保健 ④ 、聽講座⑧ 、網(wǎng)上查詢 ⑤ 、縣級婦幼保健院 1您是否愿意參加鄉(xiāng)上組織的生殖健康檢查。 ① 、愿意 ② 、不愿意 ③ 、無所謂 1您知道鄉(xiāng)上多長時間組織一次生殖健康檢查。 ① 、二年 ② 、半年 ③ 、一年 ⑤ 、不知道 您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好。 ① 、二年 ② 、半年 ③ 、一年 2您去過鄉(xiāng)計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)嗎。 ① 、去過 ② 、沒去過 2您認為本鄉(xiāng)計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何。 ① 、開展得較好 ② 、開展了但質(zhì)量不高 ③ 、不了解這方面的情況 2您認為本鄉(xiāng)的計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在哪些方面需要改進。（多選） ① 、服務(wù)態(tài)度 ② 、業(yè)務(wù)水平 ③ 、檢查和治療設(shè)施 ⑤ 、衛(wèi)生狀況 ⑥ 、其他 2您需要人口學(xué)校為您提供下列哪些方面的培訓(xùn)。（多選） 第 9 頁 共 26 頁 ① 、計劃生育政策法規(guī) ② 、青春期保健性 ③ 、新婚期保健 ⑤ 、避孕節(jié)育 ⑥ 、更年期保健 ⑦ 、常見婦科病防治 ⑨ 、性病 /艾滋病防治 ⑩ 、實用生產(chǎn)生活技術(shù) ⑾ 、心理健康 2您喜歡下列哪些培訓(xùn)方式。（多選） ① 、老師 授課 ② 、座談會 ③ 、觀看 vcd 視頻資料 ⑤ 、閱讀有關(guān)報刊書籍 ⑥ 、其他 2您希望由誰來進行培訓(xùn)。 ① 、村級人員 ② 、鄉(xiāng)級人員 ③ 、縣級人員 2您希望在什么地點接受培訓(xùn)。 ① 、人口學(xué)校 ② 、工作單位 ③ 、其他 2您覺得一天當中什么時間培訓(xùn)比較合適。 ① 、上午 ② 、下午 ③ 、晚上 2您覺得多長時間培訓(xùn)一次比較合適。 ① 、半年 1 次 ② 、 3 個月一次 ③ 、 2 個月一次 ⑤ 、根據(jù)需要不定期培訓(xùn) 您覺得每次培訓(xùn)多長時間比較合適。 ① 、半小時以下 ② 、 1 小時 ③ 、 1 個半小時 ④ 、不定期 ④ 、無所謂 ④ 、沒開展 ④ 、收費合理性 ④ 、優(yōu)生優(yōu)育 ⑧ 、男性生殖保健 ⑿ 、其他 ④ 、以會代課 ④ 、其他人員 ④ 、 1 個月一次 ④ 、 2 個小時以上 第三篇：已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷已婚 第 10 頁 共 26 頁 育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷 出生年月：年月 受教育程度： 不識字或很少識字 小學(xué) 初中 高中 /中專 /技校 大專及本科以上 戶口性質(zhì)： 非 農(nóng)業(yè)戶口 農(nóng)業(yè)戶口