【正文】 定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。 醫(yī)院基本規(guī)章制度內(nèi)容篇 7 食堂經(jīng)營者全面負責食 堂管理工作，供應全院職工和住院病人的飲食，虛心聽取群眾意見，不斷提高烹飪技術(shù)和服務質(zhì)量。 樹立全心全意為員工服務的思想，講究職業(yè)道德。文明服務，態(tài)度和藹，主動熱情，禮貌待人，熱愛本職，認真負責。做到飯熟菜香，味美可口，飯菜定量，食品足稱，平等待人。 嚴格按照食品衛(wèi)生法要求，注重食堂衛(wèi)生流程，做好衛(wèi)生工作。禁止供應霉爛變質(zhì)的食物，嚴格執(zhí)行成品與半成品相隔離、生食與熟食、食品與雜物相隔離、天然冰與食物相隔離，用具使用后應洗凈消毒，嚴防傳染病的 `傳播和食物中毒。 按營養(yǎng)護士和病區(qū)的需求，保質(zhì)保量制作各 種特殊飲食，堅持做好訂餐和送餐工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。 做好食堂從業(yè)人員的個人衛(wèi)生。做到勤洗手、剪指甲，勤換、勤洗工作服，工作時要穿戴工作衣帽。每年進行一次健康體檢，無健康合格證者，不準在食堂工作。 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持整潔，嚴防四害，做到分工負責。 注意節(jié)約糧、煤、水、電、氣，注重生產(chǎn)安全防范。使用炊事械具或用具要嚴格遵守操作規(guī)程，防止事故發(fā)生 。嚴禁隨帶無關(guān)人員進入廚房 。易燃、易爆物品要嚴格按規(guī)定放置，杜絕意外事故發(fā)生 。食堂工作人員下班前，要關(guān)好門窗，檢查各類電源開關(guān)、設(shè)備等。管理人員要經(jīng)常 督促、檢查，做好防盜工作。 加強內(nèi)部管理，團結(jié)協(xié)作，嚴格執(zhí)行各類規(guī)章制度，圓滿完成各項工作任務。 醫(yī)院基本規(guī)章制度內(nèi)容篇 8 一、獎勵 科室醫(yī)院感染管理工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的給予獎勵 (獎勵金額 50～ 500 元，具體獎勵方法見詳細方案 )。 認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴格按規(guī)范進行操作，醫(yī)院感染病例 24 小時之內(nèi)報院感科 ,無漏報。 認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生依從性 ≥95% ，正確洗手率 ≥95% 。 配合院感科進行每年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)患率 醫(yī)院 感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。每月對本科室醫(yī)院感染控制工作進行自查 (內(nèi)容：無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、院感病例漏報、醫(yī)療廢物分類、環(huán)境衛(wèi)生等 )，有記錄。 監(jiān)控醫(yī)師每周檢查醫(yī)院感染病例漏報情況 。監(jiān)測護士每周檢查各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。 醫(yī)療廢物管理按醫(yī)院制定的《醫(yī)療廢物管理制度及措施》執(zhí)行，符合要求。 二、罰則 科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，作為質(zhì)控考核扣分依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰 (扣款 50～500 元，具體獎勵方法見詳細方案。 ) 醫(yī)院感染病例每漏報 1 例扣個人獎金 50 元。 按衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南 (試行 )》的要求，出現(xiàn)多重耐藥菌不報告或不采取相應措施的 。使用抗菌藥物前不留標本送檢。 感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用：每周不做院感質(zhì)控自查、每月不進行院感內(nèi)容知識學習、每季不開會討論總結(jié)本科室院感管理問題的。 (查記錄 ) 未執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》 。洗手方法不正確的。 醫(yī)療廢物分類不清、利器盒復用或?qū)鞑徊扇》罁p傷措施以及因此造成保潔員利器損傷的。 病區(qū)衛(wèi)生差 (監(jiān)管不到位 )。 醫(yī)生進行外科換藥時不戴口罩、帽子、無菌手套。 接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的，示情形給予處罰。 醫(yī)院基本規(guī)章制度內(nèi)容篇 9 在院黨委的領(lǐng)導下，負責全院性的秘書、黨務管理工作。 及時傳達院黨委會的 .決定，了解全院各項常務工作情況，隨時進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)問題及時準確地向院黨委反映。并注意收集職工對執(zhí)行院黨委決定的反應情況。 負責同上級黨委和院外有關(guān)方面的工作聯(lián)系 ，做好醫(yī)院黨務信息的收集、整理、反饋工作。 協(xié)調(diào)院黨委領(lǐng)導安排各種常務會議，負責召集院黨委會議等，并做好會議記錄，督促檢查會議、決議的執(zhí)行情況。 負責擬訂院黨委的工作計劃、總結(jié)，草擬院黨委領(lǐng)導交辦的各種文件，負責院黨委公文的核稿和催辦，并及時上報下發(fā)。 按照黨務公函的處理程序，做好黨委文件的收發(fā)、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和保密。 按照印鑒及黨委介紹信管理制度，做好院黨委印鑒和常務介紹信的使用和管理工作。 嚴格遵守黨委各項規(guī)章制度，經(jīng)常深入科室，做好調(diào)查研究。協(xié)調(diào)各科室工作聯(lián)系，根據(jù)院黨委領(lǐng)導指示，承辦有關(guān)綜合性、臨時性工作。 醫(yī)院基本規(guī)章制度內(nèi)容篇 10 為了保證醫(yī)院工作的正常運行，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，使管理上臺階，服務上檔次，增進醫(yī)院的社會效益，使醫(yī)院各部門、各科室、各級各類人員在工作中有章可循，循章必嚴、違章必究。根據(jù)國家法律法規(guī)及我院各項規(guī)章制度的工作要求，我院在堅持以病人為中心，于 3 月 25 日 16： 00 在 12 樓會議室組織開展了醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度知識學習的活動。現(xiàn)將我活動總結(jié)如下： 一、通過學習提高思想認識，增強遵紀守法的自覺性。 近年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，現(xiàn)代化醫(yī)院管理對各項工作的規(guī)范化、制度化、科學化提出了更高的要求 。依法治院、匯報專題規(guī)范行醫(yī)成為醫(yī)院在新形勢下應對市場競爭、保持可持續(xù)發(fā)展的基本保證。為使醫(yī)院的管理工作更加適應形勢的需要，以提高管理水平、健全約束機制，以保證各項工作順利進行。國家法律法規(guī)及規(guī)章制度不僅是指導我盲作的指示燈，更舒范各個部門使其順利工作的保障。 二、遵守規(guī)章制度舒范各項工作，提高工作效率的保障。 醫(yī)院規(guī)章制度是醫(yī)院一切業(yè)務和行政管理工作的基礎(chǔ)與準繩，是全體員工共同遵守的規(guī)范和準則。明確規(guī)定員工什么事可做，什么事不可做，應該怎么做 。如果工作中違規(guī)操作出現(xiàn)錯誤則相應承擔哪些責任，如果在科研工作中取得重成果則有相應的獎賞。這樣，各部門分工明確，職責清楚，相互協(xié)作，員工在工作中能有法可依，有章可循，避免不必要的探索和相互推諉現(xiàn)象，促進工作人員的 39。自覺性和講效率的工作作風，是醫(yī)院工作規(guī)范化、系統(tǒng)化和提高工作效率的保障。工作效率的提高能減少單位成本，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。 因此，我院醫(yī)務人員應 在工作上嚴格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度中的各項要求，規(guī)范自身行為，認真完成工作，改進不完善之處，發(fā)揚自身優(yōu)點，要求只有這樣才能以自己的行為真正保證整個醫(yī)院工作正常且順利進行，保證各項規(guī)章制度的執(zhí)行，為醫(yī)院的發(fā)展與進步貢獻自己的一份力量。 醫(yī)院規(guī)章制度培訓 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷 摘要，做好發(fā)言準備。 四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 會診制度 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在 15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本 科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記 錄。 五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾 紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥2 次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理員會成員和相關(guān)科室人員。 六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)院基本規(guī)章制度內(nèi)容篇 11 第一部分：介入科的基本配備 一、介入科設(shè)置 介入科是影像學科的重要組成部分，按照衛(wèi)生部規(guī)定屬于臨床科室，科室管理上可以隸屬于放射科，也可以成為獨立科室。在科室設(shè)置上應包括介入科門診、導管室和病房三部分。 二 、介入科人員 醫(yī)務人員 ⑴ 正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)，獲得 “ 醫(yī)師資格證書 ” 和 “ 醫(yī)師聘任證書 ” 。 ⑵ 來源于影像科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)外科及其他臨床科室的醫(yī)師均可從事介入治療工作，但必須經(jīng)過相應介入放射學科專業(yè)培訓 3 年以上，取得介入放射學?？谱C書。 ⑶ 身體適應 X 線環(huán)境下工作。 護理人員 ⑴ 正規(guī)護理院校畢業(yè)，取得 “ 護士資格證書 ” 。 ⑵ 介入診斷和治療涉及臨床醫(yī)學的各個系統(tǒng)的多種疾病，介入科導管室和病房護士必須具備扎實的內(nèi)外科和急癥護理學技能，熟悉各種臨床急重癥的圍手術(shù)期處理。 ⑶ 導管室護士身體須適應 X 線環(huán)境下工作。 技師與工程師 ⑴ 介入放射學的?？菩院吞厥庑砸蠹夹g(shù)人員既要有一定的醫(yī)學知識又要有全面的影像設(shè)備知識和一定的計算機基礎(chǔ)。 ⑵ 正規(guī)院校醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)、或生物醫(yī)學工程技術(shù)專業(yè)、或臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，經(jīng)過常規(guī) X 線、 CT和 MRI 專科培訓，并取得 DSA 上崗證書。 ⑶ 綜合性介入放射學手術(shù)室?？婆嘤?2— 3 年，可以單獨熟練配合醫(yī)師開展血管內(nèi)和血管外各種介入放射學技術(shù)，可以處理常見的影像設(shè)備技術(shù)故障和技術(shù)問題。 ⑷ 身體適應 X 線環(huán)境下工作。 第二部分：導管室管理制度 一、導管室的基本要求 導管室是實施介入診療的重要場所，是醫(yī) 務人員在 X 線引導下進行有創(chuàng)性操作的手術(shù)室，它兼有手術(shù)室及放射科的特點。因此，合理設(shè)計和科學布局是對導管室建設(shè)的基本要求，也是開展介入手術(shù)所必需的設(shè)施條件。 （一）導管室的建筑結(jié)構(gòu)與布局 導管室的設(shè)置布局 導管室應盡量與介入病房設(shè)在同一幢建筑物內(nèi)，并自成一區(qū)。導管室應保證安靜、清潔，人員走動少。所在區(qū)門口設(shè)置門鈴及對講設(shè)備，減少無關(guān)人員進入。導管室應設(shè)病人出入口與工作人員出入口，工作人員出入口有更衣室，病人出入口處有消毒墊。介入手術(shù)操作室的位置設(shè)置，要考慮到防止射線外泄及相鄰工作室的保護。 導管室的內(nèi) 部設(shè)置 導管室主要由手術(shù)操作室、控制室及輔助工作間組成。手術(shù)操作室既要便于清潔、保證消毒隔離，又要便于放射防護。操作室四周墻體及頂棚必須使用防射線材料，墻面材料應堅實、容易清潔，地面無縫，可沖洗，不易留污漬。手術(shù)操作室入口處寬度設(shè)計應便于推車（病床）及各種設(shè)備出入，房門保證有效關(guān)閉，防止射線外泄。操作室不設(shè)直接對外窗戶，應通過空氣過濾裝置通風。操作室應具備足夠的空間，保證各種儀器擺入，方便操作和搶救時使用。 控制室與手術(shù)操作室以鉛玻璃隔開，窗口可以盡量大一些，以便觀察?？刂剖覂?nèi)設(shè)置放射人員控制臺、監(jiān)視器、心 電監(jiān)護顯示器、對講機、刻錄機、錄像設(shè)備等。 根據(jù)具體情況安排輔助工作間：觀察室、洗手間、器械室、敷料室、庫房、污物處置室、值班室、辦公室、衛(wèi)生間、更衣室等。 （二）導管室的人員配備 導管室的工作人員主要由介入病房醫(yī)師、護士、放射技師、心電和血壓監(jiān)測技師、護工和清潔工人等組成。 導管室醫(yī)師應具有扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的介入病房工作經(jīng)驗，熟練的導管操作和介入治療技能，無菌技術(shù)過硬并精通影像學知識。作為操作者，醫(yī)師應首先熟悉病人的臨床情況，提出介入診治方案；并能根據(jù)實際情況處理緊急搶救及并發(fā)癥；術(shù)后妥善書寫手術(shù)記錄，做好術(shù)后處理。 導管室護士主要職責是圍繞導管室的診療工作，提供術(shù)前術(shù)后消毒隔離、材料物品準備和術(shù)中配合等服務保障。導管室護士應具有豐富的介入病房護理工作經(jīng)驗，具備協(xié)助醫(yī)師處理急、危、重癥病人的能力，有較強的觀察、分析、判斷能力，熟悉搶救設(shè)備和藥物，熟練掌握各種導管介入器材的使 用及介入手術(shù)操作程序。 放射技師需具備放射技術(shù)專業(yè)任職資格，熟悉并掌握相關(guān)設(shè)備的使用和保養(yǎng)，能處理簡單的設(shè)備故障，計算機操作技能熟練。放射技師的職責是負責相關(guān)的技術(shù)設(shè)備的日常維護管理，使之始終處于良好的工作狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師診療活動需要，進行技術(shù)設(shè)備的操作，提供相關(guān)的技術(shù)保障。 護工主要負責介入手術(shù)病人的接、送工作，并具有消毒隔離的基礎(chǔ)知識，協(xié)助護士做好術(shù)前、術(shù)后手術(shù)操作室的消毒處理。 清潔工人主要負責做好導管室日常清潔工作。 （三