【正文】 務(wù) ? 服務(wù)要求： ? 居民健康檔案管理的分工； ? 健康檔案的建立和管理要保護(hù)個(gè)人隱私； ? 建檔及更新的要求； ? 編碼要求； ? 內(nèi)容要求； ? 保管要求； ? 中醫(yī)藥的應(yīng)用 。 ? 信息化建設(shè)的要求 。 居民健康檔案管理服務(wù) ? 考核指標(biāo) ： ? （一）健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100％。 ? （二）電子健康檔案建檔率 =建立電子健康檔案人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100％。 ? （三） 健康檔案合格率 =抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? （四）健康檔案使用率 =抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 居民健康檔案管理服務(wù) ? 考核方法： ? 考核的每縣（區(qū)） 隨機(jī) 抽查 2023年建立的居民健康檔案 ? 抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少 20份不失訪 檔案 ? 不足 20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查 2023年檔案補(bǔ)足。 ? 核實(shí)： （ 1）核查檔案信息是否 真實(shí) ； （ 2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫(xiě)是否符合 2023年國(guó)家規(guī)范要求。 65歲及以上健康管理服務(wù) ? 一、服務(wù)對(duì)象： ? 轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上常住居民。 ? 二、服務(wù)內(nèi)容 1 ? 每年為老年人提供 1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。 ? 二、服務(wù)內(nèi)容 2 ? （一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 ? （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 ? （三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。 65歲及以上健康管理服務(wù) ? 二、服務(wù)內(nèi)容 3 ? （四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 ? 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 ? 。 ? 、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 ? 。 65歲及以上健康管理服務(wù) ? 三、服務(wù)流程 65歲及以上健康管理服務(wù) 根 據(jù) 評(píng) 估 結(jié) 果進(jìn) 行 分 類(lèi) 處 理預(yù) 約 ：轄 區(qū) 內(nèi) 6 5歲 及 以 上常 住 居 民1 . 進(jìn) 行 體 格 檢 查 詢(xún) 問(wèn) 慢 性 疾 病 常 見(jiàn) 癥 狀 健 康 狀 態(tài) 自 評(píng) 生 活 自 理 能 力 評(píng) 估 測(cè) 量 身 高 、 體 重 、 血 壓等 口 腔 、 視 力 、 聽(tīng) 力 和 活動(dòng) 能 力 的 粗 測(cè) 判 斷2 . 輔 助 檢 查 。 檢 測(cè) 血 常規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 空 腹 血 糖 、心 電 圖 、 肝 功 能 、 腎 功 能3 . 詢(xún) 問(wèn) 生 活 方 式 和 健 康 狀況 吸 煙 、 飲 酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 所 患 疾 病 治 療 情 況 目 前 用 藥 情 況既 往 確 診 高 血 壓或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 險(xiǎn) 因 素?zé)o 異 常 發(fā) 現(xiàn)納 入 相 應(yīng) 疾 病管 理進(jìn) 行 有 針 對(duì) 性健 康 教 育 ， 定期 復(fù) 查1 . 告 知 健 康 體 檢結(jié) 果2 . 進(jìn) 行 健 康 指 導(dǎo) 生 活 方 式 疫 苗 接 種 骨 質(zhì) 疏 松 預(yù) 防 預(yù) 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時(shí) 間 ? 四、服務(wù)要求 ? （一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 ? （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 ? （三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 ? （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo) 65歲及以上健康管理服務(wù) ? 五、考核指標(biāo) ? （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上常住居民數(shù) 100％。 ? （二） 健康體檢表完整率 ＝抽查填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù) /抽查的健康體檢表數(shù) 100％。 ? 六、附件： 老年人生活自理能力評(píng)估表 65歲及以上健康管理服務(wù) 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 一、服務(wù)對(duì)象 ? 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 ? 二、服務(wù)內(nèi)容 1 ? （一）篩查 ? 35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 ? ≥140mmHg 和（或）舒張壓 ≥90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 ? 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 二、服務(wù)內(nèi)容 2 ? （二）隨訪評(píng)估 ? 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對(duì)面的隨訪。 ? （ 1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 ≥180mmHg 和（或）舒張壓 ≥110mmHg ；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ? （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? （ 3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ? （ 4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 ? （ 5）了解患者服藥情況。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （三）分類(lèi)干預(yù) ? （ 1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 140且舒張壓 90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 ? （ 2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 ≥140 mmHg和（或）舒張壓 ≥90mmHg ，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物， 2周內(nèi)隨訪。 ? （ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ? （ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （四）健康體檢 ? 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判