【正文】 H、 TRH、 CRH、GHRH等下丘腦激素來(lái)探測(cè)垂體激素的分泌反應(yīng)。 四、影象學(xué)檢查 CT、 MRI等定位、定性。 治療 一、病因治療 腫瘤可手術(shù)、放療、化療。 二、靶腺激素替代 原則：先腎上腺皮質(zhì)激素，后甲狀腺激素，以防腎上腺危象。甲狀腺激素宜從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增。 三、危象處理 糖、鹽水 +激素以解除急性腎上腺功能減退危象?？剐菘?、抗感染、小劑量甲狀腺激素、保溫等措施。禁用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ?甲狀腺毒癥指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。 分類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型 甲亢：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺 激素而引起的甲狀腺毒癥。 病因 彌漫性毒性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。 Graves病 Graves?。?GD），甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占 80%～ 85%。女性 20 ～ 50歲顯著高發(fā)。臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征及脛骨前粘液性水腫。 病因和發(fā)病機(jī)制 ?其發(fā)生與自身免疫有關(guān)，與橋本性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺病。屬器官特異性自身免疫病，可與其他器官特異性自身免疫病及非器官特異性自身免疫病伴發(fā)。 ?GD有顯著的遺傳傾向，與一定的 HLA類(lèi)型有關(guān)。 ?體液免疫研究：血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞 TSH受體的特異性自身抗體， TSH受體抗體（ TRAb），也稱(chēng) TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（ TBⅡ ）。 TSH 和 TRAb均可與TSH受體結(jié)合，并可通過(guò) cAMP和（或）磷脂酰肌醇 Ca信號(hào)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生 TSH的生物學(xué)效應(yīng)（甲狀腺細(xì)胞增生、激素合成、分泌增加）。 TRAb可分為三種類(lèi)型： TSH受體刺激性抗體（ TSAb）， TSH刺激阻斷性抗體（ TSBAb）， 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（ TGI） 。 它們與 TSH受體結(jié)合的部位不同： TSAb與 TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類(lèi)似 TSH的生物效 應(yīng)，是 GD的直接致病原因； TSBAb與 TSH受體結(jié)合阻斷 TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生； TGI與 TSH受體結(jié)合僅刺激甲狀腺增生，不引起甲亢。 除 TRAb 外， 50%～ 90%的 GD患者存在其它甲狀腺自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（ TgAb）。高滴度 TPOAb和 TgAb 的患者治療中易發(fā)生甲減。 ?GD的免疫學(xué)研究： 輔助性 T細(xì)胞（ Th）根據(jù)其分泌細(xì)胞因子分為 Th1和 Th2， Th1細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)， Th2細(xì)胞導(dǎo)致體液免疫反應(yīng)。認(rèn)為 GD 是 Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)致?。坏珌?lái)自 Graves眼病眶后組織的 T細(xì)胞卻主要產(chǎn)生白介素 干擾素γ和腫瘤壞死因子 α屬于 Th1型疾病，即由細(xì)胞免役損傷致病。 Graves眼?。?GO）患者血循環(huán)中存在針對(duì)眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對(duì)眼外肌的自身抗體，這兩種抗體是疾病活動(dòng)的標(biāo)志，而沒(méi)有直接致病地證據(jù)。最新研究發(fā)現(xiàn) GD和 GO存在著兩個(gè)器官的共同抗原。 ?GD免疫系統(tǒng)功能異常發(fā)生機(jī)制： 學(xué)說(shuō) ①免疫耐受系統(tǒng)障礙； ②甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白 的異常表達(dá)； ③遺傳因素致特異性 T細(xì)胞功能缺陷。 另外環(huán)境因素參與了 GD的發(fā)生，細(xì)菌感染、應(yīng)急、性激素、鋰劑等對(duì)本病的發(fā)生有重要影響。結(jié)腸耶爾森菌具有與TSH受體類(lèi)似的蛋白序列可能成為共同抗原。但尚無(wú)足夠的臨床證據(jù)。 臨床表現(xiàn) 一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) （一）高代謝癥候群 由于 T T4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，物質(zhì)的氧化代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱、散熱明顯增多?；颊叱７αΑ⑴聼岫嗪?、皮膚濕熱、體重下降等。 （二）神經(jīng)、精神系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力差，手、眼、舌震顫。 （三）心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短、心動(dòng)過(guò)速、心尖區(qū) S1亢進(jìn)、脈壓差增大。并發(fā)甲心時(shí)可出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭。 （四）消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，稀便、大便次數(shù)增多，重者肝功能異常。 （五）肌肉骨骼系統(tǒng) 可表現(xiàn)為甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無(wú)力等。 （六）生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育，血泌乳素及雌激素增高。 二、甲狀腺腫 多數(shù)呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無(wú)壓痛；腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極?？陕?tīng)到收縮期雜音，甚至可觸及震顫，為診斷本病的重要體征。 三、眼征 GD患者中，約有 20%50%伴有眼征，突眼為重要而較特異性的體征?？煞譃閱渭冃院徒?rùn)性突眼。 ?單純性突眼的眼征主要與交感神經(jīng)興奮和 TH的 β腎上腺能樣作用致眼外肌和上瞼提肌張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為： 眼球突出，突眼度一般不超過(guò) 18mm； 瞬目減少； 上眼瞼攣縮、瞼裂寬，平視時(shí)角膜上緣外露； 雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落； 向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起； 兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。 ?浸潤(rùn)性突眼與球后軟組織腫脹、增生和眼肌的病變有關(guān)，眼球突出明顯往往大 于 19mm，甚至達(dá) 30mm。患者主訴較重，異物感、疼痛、畏光流淚、復(fù)視、斜視、視力下降等。嚴(yán)重者兩側(cè)突眼度不等，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍，甚至失明。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ ATA）提出的 Graves病眼部改變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下表： Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì) ATA） 級(jí)別 眼 部 表 現(xiàn) 0 無(wú)癥狀和體征 1 無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮、瞬目減少等 2 有癥狀和體征，軟組織受累 3 突眼（＞ 18mm） 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 視力喪失（視神經(jīng)受累） 特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 一、甲狀腺危象 與發(fā)病有關(guān)的因素： 血 FT3明顯升高； 心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。 誘因： 應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、放射性碘療）； 嚴(yán)重軀體疾??； 口服過(guò)量 TH制劑； 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷； 手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺。 甲狀腺危象表現(xiàn) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征。早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而高熱、心率快，心律失常，煩躁不安，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者休克、嗜睡、譫妄、昏迷。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高。血 FT FT TT TT4升高，但病情輕重與血 TH濃度無(wú)平行關(guān)系。血 TSH顯著降低。 二、甲亢性心臟病 表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?，排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并控制甲亢后，心律失常、心臟增大和心絞痛等得以恢復(fù)，可診斷為甲亢性心臟病。 三、淡漠型甲亢 多見(jiàn)于老年患者。起病隱匿，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要 表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦。有時(shí)僅以消化道癥狀或原因不明的心房纖顫為主要表現(xiàn)，年老者可合并心絞痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。本型患者由于甲亢長(zhǎng)期未得到診治而易發(fā)生甲狀腺危象。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力起病，雙下 肢最易受累。勞累、進(jìn)食高鈉或富含碳 水化合物飲食以及應(yīng)用胰島素可誘發(fā)或加重。發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀正常。本病多呈自限性，休息或補(bǔ)鉀后緩解。 五、甲狀腺功能正常型 Graves眼?。?EGO） 少見(jiàn)，約占 5%以下，眼征達(dá)到 4級(jí)以上者稱(chēng)為 Graves眼?。?GO），又稱(chēng)甲狀腺相關(guān)性眼?。?TAO）。 GO多見(jiàn)于男性，以雙眼或單眼受累。甲亢與 GO發(fā)生的順序： 43%同時(shí)發(fā)生， 44%甲亢先于 GO發(fā)生。 六、脛前黏液性水腫 約 5%GD患者伴發(fā)，與浸潤(rùn)性突眼同屬自身免疫病。多發(fā)生于脛前下 1/3部位，皮損大多為對(duì)稱(chēng)性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑 5～ 30mm不等，可連成片狀。后期皮膚粗厚，如桔皮或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似橡皮腿。 七、 T3型甲亢和 T4型甲亢 八、亞臨床甲亢 血 T T4正常，但 TSH減低。 九、妊娠期甲亢 1. 診斷須依賴(lài) FT FT和 TSH； 2. 一過(guò)性妊娠嘔吐甲亢； 3. 新生兒甲亢； GD； 5. 產(chǎn)后甲狀腺炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要包括三大類(lèi)： 甲狀腺激素測(cè)定 甲狀腺自身抗體測(cè)定 甲狀腺的影像學(xué)檢查 一、血清甲狀腺激素測(cè)定 血清 FT FT4： FT FT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于 TT3和 TT4。 血清 TT4： 血清中 %以上的 T4與蛋白結(jié)合 ,其中 80%90%與 TBG結(jié)合。TT4是指 T4與蛋白結(jié)合的總量，受 TBG 等結(jié)合蛋白的總量和結(jié)合力變化的影響。 血清 TT3：血清中 T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá) %以上，故 TT3亦受 TBG的影響。 在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期， TT3上升快 TT4，故 TT3為早期 GD、治療中觀察及停藥后復(fù)發(fā)的 敏感指標(biāo)，亦是診斷 T3型甲亢的特異指標(biāo)。 血清反 T3（ rT３） rT３無(wú)生物活性，是Ｔ４在外周組織的降解產(chǎn)物，與Ｔ４的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。 二、促甲狀腺激素（ＴＳＨ）測(cè)定 血中ＴＳＨ是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，對(duì)于診斷亞臨床甲亢及亞臨床甲減有重要意義，但必須結(jié)合臨床及其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷。 三、促甲狀腺激素釋放激素（ＴＲＨ）興奮試驗(yàn) ＧＤ時(shí)血Ｔ３、Ｔ４增高，反饋抑制ＴＳＨ，故ＴＳＨ細(xì)胞不被ＴＲＨ興奮。 四、甲狀腺吸碘率 正常值：３小時(shí) 5～ 25%， 24小時(shí) 20～ 45%，高峰在 24小時(shí)出現(xiàn)；甲亢者：２小時(shí)＞ 25%， 24小時(shí)＞ 45%，高峰前移。本法可用于鑒別不同病因的甲亢。 五、Ｔ３抑制試驗(yàn) 用于鑒別甲狀腺腫伴吸碘率增高是由于甲亢或單純性甲狀腺腫所致、預(yù)測(cè)治療后復(fù)發(fā)可能性的參考。 六、 TSH受體抗體（ TRAb） 是鑒別甲亢病因、診斷 GD的重要指標(biāo)。新診斷的 GD患者 75%～ 96%TRAb陽(yáng)性，全部患者 30%～ 40%陽(yáng)性。注意：檢測(cè)到的 TRAb僅能反映有針對(duì) TSH受體抗體的存在，不能區(qū)分TSAb和 TSBAb。 七、甲狀腺刺激抗體（ TSAb） 與 TRAb相比， TSAb反映了這種抗體不僅與 TSH受體結(jié)合，而且產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。新診斷的ＧＤ患者 85%～ 100% TSAb陽(yáng)性，對(duì)早期診斷、判斷病情、了解復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。 。 八、影象學(xué)檢查 眼部超聲、ＣＴ、ＭＲＩ等有助于排除其他原因所致的突眼，有助于病變性質(zhì)的診斷、病情變化、療效估計(jì)等。 診 斷 診斷的程序： 確定有無(wú)甲狀腺毒癥 確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲亢 確定甲亢的原因 一、甲亢的診斷 具備下列三項(xiàng)可診斷： ①高代謝癥狀和體征； ②甲狀腺腫或不伴血管雜音； ③血清 FT4增高、 TSH減低。 二、 GD的診斷 ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性； ③伴浸潤(rùn)性突眼；④ TRAb和 T