【正文】 大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 34 5．血液制品從冰箱中取出后應(yīng)立即輸注，且應(yīng)在 4小時(shí)內(nèi)輸完，不得在室溫久置。 6．血液制品發(fā)出前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行肉眼觀察，如顏色、氣泡、澄明度、溶血和凝塊等情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停止發(fā)出，并作細(xì)菌學(xué)鑒定。如血袋有破損或封口有問題，血液亦不得發(fā)出。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 35 五、循環(huán)負(fù)荷過重 大量快速的輸注血液制品極易造成循環(huán)負(fù)荷過重，重則死亡。最常見于 :老年人伴有心肺功能不全、慢性嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥等。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 36 （一）臨床特點(diǎn)： 輸血中或輸血后 1小時(shí)內(nèi)突然心率加快、心音減弱、呼吸急促、胸悶、端坐呼吸，頭脹痛。亦常有極度恐懼、煩燥不安、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，肺部聽診先有哮鳴音，后有濕鑼音，頸靜脈怒張， X線顯示肺水腫影像。少數(shù)患者可合并心律紊亂，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)死亡。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 37 （二）治療： （輸液）。 ，雙下肢下垂于床沿下，四肢用毛毯圍著保暖。 （濕化瓶內(nèi)置 50%酒精溶液）。 10mg皮下注射或哌替啶 (度冷丁 )50mg肌肉注射。若有昏迷、休克和嚴(yán)重肺及支氣管疾病者禁用。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 38 ：呋塞咪 (速尿 )20～ 40mg或依他尼酸 (利尿酸鈉 )25～ 50mg靜脈給予，但如有休克應(yīng)慎用。 (喘定 )～ 50%葡萄糖液或生理鹽水 20～ 40ml稀釋后緩慢靜注。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 39 ：毒毛花甙 C(西地蘭 ) ～ 25%葡萄糖或生理鹽水 20～ 40ml稀釋后緩慢靜注。注射時(shí)應(yīng)觀察患者的心率和心律。 ：硝酸甘油 ，每 5分鐘 1次，共 6次。嚴(yán)重病例可靜滴酚妥拉明 5mg，在用藥時(shí)密切觀察血壓情況，對(duì)發(fā)作同時(shí)伴有高血壓者尤其適用。如血壓下降，應(yīng)立即停用。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 40 ：靜脈注射地塞米松 10～ 20mg降低周圍血管張力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。 ：若無快速利尿劑、無擴(kuò)張血管藥治療的情況下，可考慮靜脈穿刺或切開放血（ 300～ 500ml），以減少過多的血容量。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 41 (三 )預(yù)防： 確定輸血量。 。 、小量，緩慢輸血。 ，可用小量換血法，即單抽患者血漿，而輸入相同量的濃縮紅細(xì)胞。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 42 。 ，使周圍血管擴(kuò)張，防止心臟負(fù)荷過重。 。 及排尿量，注意出入量平衡。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 43 六、枸櫞酸鹽中毒 全血及血液成分制品均采用ACD作為抗凝劑，故大量輸血或換血時(shí)血漿中枸櫞酸鹽可達(dá)到 1克／升，而引起拘櫞酸鹽中毒。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 44 （一）臨床特點(diǎn) 1．受血者發(fā)生不由自主的肌肉震顫、手足抽搐、低血壓，嬰兒換血時(shí)更易發(fā)生。重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，心電圖示 ST段延長， T波或 P波低平，嚴(yán)重者出現(xiàn)房早、室早及心室顫動(dòng)。 2．血鈣降低，嚴(yán)重者可有 SGPT升高，白、球比例倒置，血鉀升高。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 45 （二）治療 對(duì)枸櫞酸鹽中毒，可注射鈣劑治療，即輸注 ACD抗凝血 1000毫升，從另一靜脈緩慢注射 10%葡萄糖酸鈣 10毫升。但當(dāng)輸血速度不超過每 10分鐘 500毫升血，身體?？赡褪芏槐匮a(bǔ)鈣。 值得一提的是，在用鈣劑治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血漿鈣離子濃度和心電圖變化，倘若鈣劑過量，可發(fā)生高血鈣癥，同樣會(huì)造成受血者死亡。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 46 （三）預(yù)防 嬰兒、肝功能欠佳手術(shù)的患者輸血更易發(fā)生中毒，可以采取以下措施以減輕危險(xiǎn)性： 1．使用紅細(xì)胞懸液，少用全血。 2．避免使用低溫血和庫存期過長的血。 3．大量輸血時(shí)可預(yù)防性使用鈣劑，但須注意鈣劑過量可致心跳停止。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 47 七、氨血癥與電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 庫存血中的血鉀和血氨隨著血液保存時(shí)間的延長而增高，又由于乳酸生成及保存液中含有枸櫞酸鹽，隨著貯存時(shí)間的延長，血中 PH值可有所變化。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 48 （一）臨床特點(diǎn) ：患者可有精神紊亂、昏睡、昏迷體征，可出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、鍵反射亢進(jìn)，典型的腦電圖改變。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 49 ：患者可出現(xiàn)軟弱無力，重則肌肉癱瘓和呼吸肌癱瘓，心房或心室顫動(dòng)，甚至心室停搏而死亡。心電圖表現(xiàn)為 T波高尖、P波低寬、 ST段下降、 QRS波異常。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 50 ：大量輸血患者常有一時(shí)性代謝性酸中毒，倘若肝功能良好及組織灌流佳，其酸中毒可迅速得到糾正。另一方面在輸血后幾小時(shí)，大量枸櫞酸鹽代謝后生成碳酸氫鈉，可致代謝性堿中毒，故對(duì)大量輸血患者，須慎用堿性藥物。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 51 （二）治療 1．氨血癥： ①積極消除誘因，停止輸血。 ②無蛋白飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼。 ③保持大便暢通，如生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼 25%硫酸鎂30～ 60ml導(dǎo)瀉。 ④口服新霉素 2～ 4g/日，也可用滅滴靈 4次。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 52 ⑤ 谷氨酸鈉（每支 ，含鈉 34mmol）每次劑量 4支，加入葡萄糖中靜滴，每日 1～ 2次。輸庫存血引起的氨血癥往往同時(shí)合并有高血鉀可能，故不能應(yīng)用谷氨酸鉀。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 53 ⑥ 其它：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，每日輸液總量不能超過 2500ml；保護(hù)腦細(xì)胞功能和防止腦水腫，可用冰帽。疑有顱內(nèi)壓增高，可用脫水劑2550%葡萄糖或甘露醇；保持呼吸道暢通，深昏迷者行氣管切開；防治出血及休克：出血傾向可靜脈滴注 VitK1，合并有 DIC者可用肝素；休克時(shí)可選用多巴胺 20～ 40mg稀釋后靜滴。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 54 2．高血鉀癥： ①停止貯存血的輸注。 ② 5%碳酸氫鈉 100～ 250ml靜脈快速滴入。 ③ 10%葡萄糖 500ml按 3～ 4g葡萄糖用 1u胰島素比例加入普通胰島素，充分混勻后靜滴。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 55 ④ 10%葡萄糖酸鈣加入 25～ 30%葡萄糖40ml緩慢注入，宜在心電圖監(jiān)視下進(jìn)行，時(shí)間至少 15分鐘。 ⑤聚苯乙烯磺酸鈉離子交換樹脂（環(huán)鈉樹脂） 25～ 50g加入溫水或 25%山梨醇溶液 100～ 200ml保留灌腸，時(shí)間1/2～ 1小時(shí)，每日 2～ 3次。 ⑥腹膜透析或血液透析。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 56 3．酸堿平衡失調(diào)： 一過性代謝性酸中毒，一般機(jī)體均能代償，可密切觀察，切忌用堿性藥物。相反代謝性堿中毒在輕度及中度時(shí)，也不需特殊處理，只需給予足量的生理鹽水靜脈滴入，即可使腎排出碳酸氫鹽而得以糾正。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 57 重癥患者除給予生理鹽水外，可給予氯化胺 1～ 2g，每日 3次口服，必要時(shí)可按每公斤體重用 2%氯化胺 1ml可降低二氧化碳結(jié)合力約 （ 1容積）計(jì)算得出給予氯化胺量，首次給予 1/2 以 5%葡萄糖溶液稀釋成 %（等滲液），分 2次靜滴。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 58 滴注氯化胺可致低鉀、低鈉，過量可引起酸中毒，使用時(shí)需密切觀察。對(duì)肝硬化、心衰以及合并呼酸者禁用，可選用鹽酸精氨酸 10～ 20g加入葡萄糖液中，每日靜滴一次。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 59 八、肺微栓塞 血液貯存一段時(shí)間（大約為一周）后，白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白可形成微聚物，它能通過孔徑 170um的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器。微聚物輸入機(jī)體后，可散布到全身微血管，造成栓塞現(xiàn)象。微聚物循環(huán)到肺，可導(dǎo)致肺功能不全，損害運(yùn)氧能力。實(shí)施心臟等體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，微聚物直接到腦，導(dǎo)致腦栓塞發(fā)生。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 60 （一）臨床特點(diǎn) 作的急緩程度，如小栓塞，癥狀可輕微或不明顯，僅有心率加快，胸悶氣促，時(shí)有低熱；稍大栓塞則有呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩燥，體檢可出現(xiàn)紫紺、頸靜脈怒張、兩肺哮鳴音，心率加快呈奔 S律， P2＞ A2等。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 61 ：小的多發(fā)性栓塞僅見支氣管肺炎樣彌漫性浸潤陰影。稍大肺動(dòng)脈栓塞則有肺內(nèi)鍥型陰影，尖端指向肺門，底部與胸膜相連，伴有胸腔積液。 ：大栓塞時(shí)有肺型 P波，微小栓塞則無明顯改變。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 62 （二）治療 1．一般治療：輕者臥床休息，吸氧或輔助呼吸，鎮(zhèn)靜止痛，有休克者應(yīng)抗休克，維持收縮壓 12～ 13KPa（ 90～100mmHg）。心衰者應(yīng)給予毛花苷 C(西地蘭 )或毒毛花甙，也可緩慢靜注阿托品 ，每日 1～ 2次，以降低迷走神經(jīng)緊張度，防止肺血管及冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 63 2．抗凝血及溶血栓治療： 輕者口服阿斯匹林 tid，重者用肝素 12500u靜注，然后每 4小時(shí)靜滴補(bǔ)充4000u。保持下次注射前半小時(shí)的試管法凝血時(shí)間為正常對(duì)照的 2倍，應(yīng)用 7～ 8日，病情穩(wěn)定后減少劑量或改抗凝片口服。也行溶栓治療：鏈激酶，首劑 2022～ 5000u緩慢靜注，如無過敏反應(yīng)則以每小時(shí) 10萬 u靜滴，維持 1～ 5天，或尿激酶 25000u緩慢靜注繼 以每小時(shí) 20萬 u靜注，共 24小時(shí)。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 64 （三）預(yù)防 1．采用微孔濾器（ 20～ 40um孔篩）。 2．選用保存期較短的血液，最好在 7天以內(nèi)。 3．可選用去除白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液與洗滌紅細(xì)胞。 4．不應(yīng)在輸血同時(shí)輸注林格氏液和靜脈推注葡萄糖酸鈣。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 65 九、輸血后紫癜 輸血后紫癜較罕見，多見于婦女，尤其是有妊娠史的婦女或有輸血史患者，主要是由于受血者存在血小板特異性抗體，與獻(xiàn)血者血小板上相應(yīng)抗原起反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物，這種復(fù)合物附著到受血者血小板上 ,而被吞噬破壞。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 66 （一）臨床特點(diǎn) 1．有妊娠史或輸血史，多見于輸血后 5～10天發(fā)病，起病急，出血可連續(xù) 2～ 3天，大多在 1～ 2周后恢復(fù)， 2個(gè)月內(nèi)血小板恢復(fù)正常，多為自限性疾病。 2．癥狀及體征：全身皮膚粘膜有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，血尿，便血和嘔血，甚至休克。 3．外周血血小板低于 10X109／ L，骨髓示巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，無血小板生成障礙。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 67 （二）治療 1．血漿置換治療效果較為滿意。 2．不能進(jìn)行血漿置換治療，可選用腎上腺皮質(zhì)激素治療，具體劑量：大劑量和短療程靜脈注射琥鉑酸鈉甲基強(qiáng)的松龍 1～ 2g/天，連續(xù) 3～ 6天；或選用靜脈大劑量氫化考的松 400～ 600mg，甚至可達(dá)每 4～ 6小時(shí) 500mg。 2022/10/23 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 68 （三）預(yù)防