【正文】 可不再使用或僅使用24—72小時(shí)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。 (2)預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌(表6)、手術(shù)切口類別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表6。 3．圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng) (1)必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。 (2)嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案 (一)經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則 1．臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。 2．經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案。 3．確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評(píng)價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。 (二)臨床常見(jiàn)感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考表1。六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則 (一)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。 (二)聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(p—內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬(wàn)古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯(lián)合或p—內(nèi)酰胺類與p—內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況： 1．病原體不明的嚴(yán)重感染。 2．單一藥物不能有效控制的混合感染。 3．單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。 4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。 5．聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。 6．需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。七、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng) (一)腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 1．腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響，血液透析及腹膜透析對(duì)藥物清除的影響等。 2．腎功能不全患者抗菌藥物選擇，給藥劑量、給藥間隔時(shí)間的調(diào)整 腎功能不全患者抗菌藥物品種選擇見(jiàn)表7。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見(jiàn)表8。此外，也可按估計(jì)法調(diào)整劑量。 (1)估計(jì)法：若抗菌藥物絕大部分通過(guò)腎臟清除，其維持劑量可通過(guò)下表進(jìn)行估算。腎功能減退時(shí)抗菌藥物給藥劑量的估計(jì)腎功能試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(m1／min)905010—5010給藥劑量正常劑量1／10～1／51／2～2／3正常量1/5～1/2正常量1/10~1/5正常量腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，并可根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量及給藥時(shí)間間隔。內(nèi)生肌酐清除率可直接測(cè)定或通過(guò)患者血肌酐值按下述公式計(jì)算： 成年男性內(nèi)生肌酐清除率(m1／min)＝(140年齡)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)／(72血肌酐濃度) 成年女性內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)＝(140年齡) 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)／(85血肌酐濃度) (2)必須選用某些不良反應(yīng)明顯的品種時(shí)，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。 (二)肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對(duì)該類藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。但目前還難以根據(jù)肝功能試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)抗菌藥物的給藥劑量與方案作出較為準(zhǔn)確的調(diào)整。肝功能不全患者抗菌藥物品種選擇見(jiàn)附表9。 (三)新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未充分發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌內(nèi)注射。新生兒患者應(yīng)避免使用或慎用的抗菌藥物見(jiàn)附表10。 (四)妊娠期使用抗菌藥物的注意事項(xiàng) 妊娠期選擇抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物。在必須用藥時(shí)，要告知患者對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。常用抗菌藥物對(duì)妊娠的影響分類見(jiàn)表11。妊娠期抗菌藥物選用見(jiàn) 附表12。 ， (五)哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 必須使用抗菌藥物時(shí)，須使用最安全的藥物，并調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。抗菌藥物在乳汁中的濃度見(jiàn)附表13。 (六)老年人使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 老年人的生理病理狀態(tài)與青壯年人不同，如組織器官萎縮、生理功能減退、重要臟器功能儲(chǔ)備降低、往往患有多種原發(fā)疾病等，自身生理調(diào)節(jié)能力下降，對(duì)疾病及藥物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，且臨床表現(xiàn)往往不典型，病情變化較快，并發(fā)癥較多，易引起多器官功能衰竭，藥物療效較年輕人差，病死率高。抗菌藥物在老年人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程均可發(fā)生變化，其中以藥物排泄過(guò)程的影響最大。老年人的腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內(nèi)的消除，從而使老年人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至加重病情或?qū)е滤幵葱约膊〉陌l(fā)生。因此，老年人使用抗菌藥物時(shí)，必須根據(jù)感染程度、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能(內(nèi)生肌酐清除率)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，以達(dá)到安全、有效的使用抗菌藥物。 附表： 表1 感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考 表2 針對(duì)不同病原體的抗菌藥物選擇參考 表3 抗菌藥物使用分級(jí) 表4 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 表5 手術(shù)切口分類 表6 各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇 表7 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用 表8 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的劑量調(diào)整 表9 肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用 表10 可致新生兒特殊不良反應(yīng)的抗菌藥物 表11 常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類 表12 妊娠期抗菌藥物選用參考表13 抗菌藥物在乳汁中的濃度表1　感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考感染種類 相伴情況 可能致病原 首選藥物 可選藥物 敗血癥(Septicemia)皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡菌。苯唑西林(或氯唑西林)或頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨(dú)用或加氨基糖苷類林可霉素，克林霉素，紅霉素，(去甲)萬(wàn)古霉素，氟喹諾酮類注射劑 膿毒血癥 (Sepsis)大面積燒灼傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮+酶抑制劑復(fù)合劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類，碳青霉烯類氣管切開、呼吸機(jī)應(yīng)用、慢性肺部感染腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌哌拉西林或第三代頭孢菌素十氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類，頭孢他啶，頭孢哌酮，碳青霉烯類吸人性肺炎(院外)口腔常居菌青霉素(大劑量)，克林霉素，第二、三代頭孢菌素氨芐西林十舒巴坦、阿莫西林克拉維酸，甲硝唑吸人性肺炎(院內(nèi))腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦，哌拉西林十三唑巴坦氨基糖苷類+克林霉素或甲硝唑，頭孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬哌拉西林等+氨基糖苷類，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)頭孢哌酮或頭孢他啶177。氨基糖苷類，頭孢哌酮十舒巴坦，哌拉西林十三唑巴坦，碳青霉烯類婦科手術(shù)后、流產(chǎn)分娩后脆弱類桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌哌拉西林十甲硝唑，氨芐西林十舒巴坦(或阿莫西林十克拉維酸)氨基糖苷類十甲硝唑或克林霉素，第二、三代頭孢菌素+甲硝唑膽管、腸道手術(shù)腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌哌拉西林十甲硝唑，氨芐西林十舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)慶大霉素或妥布霉素十甲硝唑或克林霉素，頭孢曲松，頭孢哌酮感染性心 內(nèi)膜炎敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染金葡菌、肺炎鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌等苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷類(去甲)萬(wàn)古霉素，頭孢他啶或氟喹諾酮類+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎(早期術(shù)后2個(gè)月內(nèi))葡萄球菌屬、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、類白喉?xiàng)U菌、念珠菌屬苯唑西林等耐酶青霉素牛慶大霉素(或阿米卡星)(去甲)萬(wàn)古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類嗜毒者靜脈注射毒品金葡菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)十氨基糖苷類(去甲)萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類靜脈補(bǔ)液(保留靜脈導(dǎo)管)葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、念珠菌屬苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類 ．(去甲)萬(wàn)古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑177。氨基糖苷類口腔、尿路手術(shù)或操作(原有心臟病變)草綠色鏈球菌、腸球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類氨芐西林，(去甲)萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎(遲發(fā)，術(shù)后2個(gè)月以上)草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷類(去甲)萬(wàn)古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類，第二、三代頭孢菌素十氨基糖苷類化膿性心 包炎金葡菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬(wàn)古霉素+哌拉西林感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物 腦膜炎年齡2個(gè)月大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松頭孢吡肟2個(gè)月至10歲的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松成人肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌青霉素(大劑量)氯霉素，頭孢噻肟，頭孢曲松免疫缺陷、嗜酒、年齡60歲同上，另有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭孢菌素哌拉西林十氨基糖苷類腦外科手術(shù)后金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代頭孢(銅綠假單胞菌用頭孢他啶)頭孢他啶等第三代頭孢菌素+(去甲)萬(wàn)古霉素 腦外傷3天內(nèi)肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌青霉素(大劑量)哌拉西林+氨基糖，苷類4天以上同腦外科手術(shù)后腦膜炎治療同腦外科術(shù)后腦膜炎 腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素(大劑量)氨芐西林或(去甲)萬(wàn)古霉素繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代頭孢菌素+甲硝唑創(chuàng)傷或手術(shù)后金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(去甲)萬(wàn)古霉素+第三代頭孢菌素硬膜下積膿年齡5歲的幼兒同腦膜炎同腦膜炎成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成同腦膿腫同腦膿腫 咽炎細(xì)菌滲出性咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素膜性咽炎