【正文】 以提前到20 分鐘以內(nèi)), 藥效持續(xù)時(shí)間可延長到4～6 小時(shí)。 如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡(美施康定、奧施康定、美菲康等),藥效持續(xù)時(shí)間可增加至8～12 小時(shí)。 有條件的患者如果貼敷芬太尼, 治痛時(shí)限更可延長至72 小時(shí)。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經(jīng)毒性產(chǎn)物長期積累,不可避免地對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷,這對業(yè)已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。 有創(chuàng) 杜冷丁注射屬于有創(chuàng)治痛, 與三階梯治痛原則所要求的口服、無創(chuàng)治療的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。況且,杜冷丁注射過量或由于操作不當(dāng)導(dǎo)致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報(bào)告,在國內(nèi)外已不是什么新鮮事了! 鑒于以上幾點(diǎn),世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界極力推薦三階梯治痛原則,其道理之所在是顯而易見的。5 三階梯治痛所包含的內(nèi)容藥物治療是控制慢性癌癥性疼痛的主要方法,正確的治痛措施可以使95 % 以上的患者疼痛得以緩解。世界衛(wèi)生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是: ①對于初起的輕度癌痛病人,可以使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時(shí)使用或不用輔助類藥物。這就是第一階梯的治痛階段。②對于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時(shí)視病情需要決定是否同時(shí)使用非甾體類藥物和輔助類藥物。這就是第二階梯的治痛階段。③對于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強(qiáng)阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等) , 同時(shí)也要視病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。這就是第三階梯的治痛階段。6 “三階梯治痛”的基本原則 掌握了上述三階梯治痛方案的基本內(nèi)容之后,在臨床實(shí)踐中還要特別強(qiáng)調(diào)的是,必須遵循三階梯用藥的基本原則去進(jìn)行治痛。 按階梯給藥 一般情況下, 應(yīng)視癌痛患者求治時(shí)的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提升投藥檔次。但對于癌痛進(jìn)展較快的病人, 早期甚至在藥物治療的最初階段, 也不妨使用阿片類止痛藥迅速治痛。 無創(chuàng)給藥 絕大多數(shù)病人均可通過口服用藥的途徑, 使癌痛得到90 % 以上的有效緩解。對于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)措施, 都能收到很好的治痛效果。 按時(shí)給藥 人們通常服用止痛藥的習(xí)慣是, 什么時(shí)候有疼痛的感覺, 就什么時(shí)候用藥, 醫(yī)學(xué)上把這種服藥方式稱作為“必要時(shí)服用”(SOS) 。而三階梯治痛原則則要求患者必須按時(shí)服藥。其理論基礎(chǔ)是依據(jù)不同藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)和在體內(nèi)代謝過程中出現(xiàn)的最佳藥物作用峰谷比, 明確藥物的起效、血藥濃度水平高峰和有效的治痛藥物水平持續(xù)時(shí)間的長短, 并據(jù)此來確保癌痛病人在用藥期間始終保持在無痛或基本無痛的高水準(zhǔn)療效上。這種科學(xué)的、規(guī)范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥物起效之前病人要忍受相當(dāng)長一段時(shí)間的痛苦之瘧。 個(gè)體化給藥 由于病情程度、疼痛部位及性質(zhì)和個(gè)體差異等方面的諸多原因, 能夠提供最大止痛效果的阿片類藥物的使用劑量具有很大程度的個(gè)體差異性。當(dāng)癌痛不能被很好控制時(shí), 不要忘記允許繼續(xù)增加藥量的可能性。對于不同癌痛病人個(gè)體而言, 最大的治痛劑量可以完全是不同的, 則用其它類藥物那種等齊化一的常規(guī)處方劑量去向病人投放藥物。否,治痛效果將會大打折扣。 注意具體治療細(xì)節(jié) 三階梯治痛方案雖然具備比較簡單、經(jīng)濟(jì)、便捷和有效等特點(diǎn), 但執(zhí)行起來它又是一個(gè)科學(xué)、合理、規(guī)范的綜合性“系統(tǒng)工程”。因此, 在整個(gè)實(shí)施過程中, 要求醫(yī)護(hù)人員必須密切注意各個(gè)具體的治療細(xì)節(jié), 認(rèn)真觀察療效和反應(yīng),監(jiān)護(hù)服藥的全過程,尤其是對有些治痛效果不理想或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí), 要注意查找和分析各個(gè)服藥環(huán)節(jié)上的相關(guān)問題, 包括病人本身的精神、心理或情緒因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解決。特別值得提出來的是, 對于有的過分焦慮的病人和對藥物反應(yīng)比預(yù)期效果差的病人, 更要予以特別關(guān)注。只有做到以上這些, 才能使三階梯治痛收到更為理想的臨床療效。癌痛的藥物治療和三階梯指導(dǎo)原則(二) 孫建純 王莉 在上一期的這個(gè)欄目里,介紹了有關(guān)疼痛和癌痛治療學(xué)方面的基礎(chǔ)知識。下面,我們就進(jìn)一步對癌痛進(jìn)行藥物治療的具體措施、方法和所應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)作以講述。 癌癥患者的疼痛評估 對于癌癥病人進(jìn)行藥物治療前, 以及其后的治療過程中, 醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)對他們的疼痛作出恰如其分的正確評估,以便選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬锖碗S時(shí)評價(jià)治痛效果。由于至今尚無判斷疼痛的理化學(xué)等方面的客觀臨床指標(biāo), 因此, 目前對疼痛部位、程度和性質(zhì)的評估方法, 主要是依靠詳細(xì)詢問病史和系統(tǒng)的全面身體檢查。國際上評價(jià)疼痛程度的量表有許多種。臨床上可以根據(jù)實(shí)際需要,選擇醫(yī)務(wù)人員易于使用、患者能夠接受, 且結(jié)果比較可靠、觀察過程中可重復(fù)性較高的方法, 去對病人的疼痛加以記錄。 在評估病人的癌痛程度時(shí), 需要注意的首要問題是, 必須相信病人的主訴,然后再依據(jù)全身檢查和現(xiàn)有的臨床檢測報(bào)告進(jìn)行科學(xué)的綜合判斷, 運(yùn)用所掌握的疼痛病因、病理生理和腫瘤學(xué)方面的相關(guān)信息,去加以診斷和鑒別診斷之后,才能全面、科學(xué)、客觀地對癌痛作出正確評價(jià), 以便制訂治療計(jì)劃和確定治痛方案。癌痛的藥物治療 可以這樣講, 在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中, 藥物治療是基礎(chǔ)。必須堅(jiān)定這樣一個(gè)信念,只要嚴(yán)格、科學(xué)、規(guī)范地按照世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯治療癌痛方案行事,絕大多數(shù)癌癥病人的疼痛都能夠得到有效的緩解。藥物治痛效果好壞的關(guān)鍵,在于用最短的時(shí)間去確定癌痛病人的個(gè)體化用藥劑量。既能發(fā)揮最大的治痛強(qiáng)度,又能使其不良反應(yīng)降低到最低程度的藥物劑量,這個(gè)劑量就是所謂的個(gè)體化藥量—臨床治痛藥物的最佳“切入點(diǎn)”。個(gè)體化藥量還要堅(jiān)持從最小的劑量開始服用,但必須強(qiáng)調(diào)的是從一開始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量。“臨床滴定”。一般情況下,臨床滴定過程應(yīng)當(dāng)醫(yī)學(xué)上把這個(gè)最佳的個(gè)體化藥量案。探尋過程,稱之為“ 在24～72 小時(shí)內(nèi)完成,達(dá)到所謂的快速滴定要求。當(dāng)然,在此后的治痛過程中, 還要及時(shí)評估止痛效果、藥物的不良反應(yīng)以及病人耐受情況, 以便隨時(shí)調(diào)整藥物品種、治痛劑量和治療方案。3 、治療癌痛的藥物品種和使用技巧 如前所述, 藥物療法是治療癌痛措施中最為基本的手段, 其特點(diǎn)是治痛好、顯效快、作用確切,服藥過程既安全又經(jīng)濟(jì)。由于不同品種藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制不同,臨床使用的方法和技巧也有差別,對不同性質(zhì)或部位的治痛療效也是不同的。下面就按各種鎮(zhèn)痛藥物的治痛機(jī)制、作用原理、使用方法作以分述,以便使臨床用藥更加合理,使治痛效