【正文】 ，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。事故發(fā)生是有一個周期的，可長可短。【案例1】當(dāng)年齊桓公問扁鵲：你們家三個兄弟，誰的醫(yī)術(shù)最高？扁鵲回答說：大哥水平最高，二哥稍次，我是最差的。齊桓公又問扁鵲：那為什么你最有名呢？扁鵲做了一個解釋：我大哥治病的時候，是在病人沒有發(fā)生任何病癥的時候，就已經(jīng)采取了手段，把病治好了，給外人的感覺是他不會治病，所以不是名醫(yī)。二哥是當(dāng)這個人稍微的有一點點病癥的階段，對癥下藥，給別人的印象是他只能治小病，當(dāng)然也不是名醫(yī)了。我是當(dāng)別人已經(jīng)病入膏肓的階段，再采取針灸放血以及各種高難的手段，把病人救活，人們就知道扁鵲是專門治疑難雜癥的，于是我就出名了。點評：在事故孕育期就制止掉的話，好像顯得沒有功勞，但實際上這時做是最有效果的，而且成本都要低得多。【案例2】某個世界500強(qiáng)電子企業(yè)的負(fù)責(zé)人說，他們的一些員工養(yǎng)成了一種習(xí)慣：明明知道有問題，看到苗頭了，但就是不管，心想管了之后別人不知道我的成績，就把這個毛病一點點的養(yǎng)大，養(yǎng)到最后一天，出了問題了。這個員工就站出來說，他能處理。這似乎就能顯示出他的重要價值，就像扁鵲一樣，要做名醫(yī)，要治疑難雜癥。在工廠里，會救火的人才受老板重視，有成績可以表彰，可以說他過去解決了什么樣的重大問題。點評：很多企業(yè)都會有這種文化氛圍，但一定要知道，在問題發(fā)生的早期進(jìn)行介入，將更容易處理。（二）事故發(fā)生的特點事故的起因是在環(huán)境系統(tǒng)中，一些不安全因素相互作用、相互影響，到一定的條件下，發(fā)生突變，從一些簡單的不安全行為釀成了一個安全事故。事故發(fā)生的時間、地點、形式、規(guī)模和事故后果的嚴(yán)重程度是不確定的。不確定性讓人很難把握事故的影響到底有多大。危險客觀存在，生產(chǎn)、生活過程中必然會發(fā)生事故，采取措施預(yù)防事故，只能延長發(fā)生事故的時間間隔、減小概率，而不能杜絕事故。事故發(fā)生之前存在一個量變過程。一個系統(tǒng)，如果很長時間沒有發(fā)生事故，并不意味著系統(tǒng)是安全的。當(dāng)人麻痹的時候，事故就出來了，而且會造成事故擴(kuò)大化。事故一旦發(fā)生，往往十分突然，令人措手不及。安全管理一定要有預(yù)案，當(dāng)有突發(fā)事件的時候知道如何去應(yīng)對。所以，安全管理首先要了解事故發(fā)生的特點，然后有針對性地下藥、解決。（三）事故與風(fēng)險事故是指造成人員死亡、傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失或其他損失的意外事件。此外還包括一種事件，就是只是發(fā)生了一件事情，沒有造成損失，但是，雖然沒有損失，會帶來一定的隱患。風(fēng)險指生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全條件和管理上的缺陷。如圖21，風(fēng)險和安全是相對的，整個大的環(huán)境中，產(chǎn)生的結(jié)果，如果是在綠色（深灰度）的范圍之內(nèi)，就認(rèn)為它是安全的，超出安全領(lǐng)域，外面黃色區(qū)域就是危險的。圖21 風(fēng)險與安全的相對關(guān)系示意圖例如，走路走得快的話可能導(dǎo)致摔倒或者碰撞，但是步數(shù)在什么范圍之內(nèi)是允許的呢？有的企業(yè)規(guī)定人員在車間里走路的：步數(shù)是多少，上下樓梯要怎么走，一定要扶著扶手，還有叉車在工廠里面的時速是多少……在這個范圍之內(nèi)就是安全的，超出之后就會有風(fēng)險，風(fēng)險就是這兩個圈外面的另一個圈，是紅色的，就是事故。【自檢21】事故發(fā)生的過程和特點是什么？____________________________________________________________________________________________________________________________________見參考答案2－1答案2－1返回從事故發(fā)生的過程來看，有一個周期：孕育——發(fā)展——發(fā)生——傷害（損失）。并有如下特點：因果性；偶然性；必然性；潛伏期；突變性。引發(fā)事故的基本要素（一）引發(fā)事故的四個因素圖22 引發(fā)事故的基本因素圖22表明了引發(fā)事故的基本因素：198。人的不安全行為；198。環(huán)境的不安全條件；198。物的不安全狀態(tài)；198。管理存在缺陷。以上四個因素加在一起就必然會構(gòu)成一個事故。這其中由于人的原因造成事故的比例大概占40%左右，由于設(shè)備的原因造成的物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全狀態(tài)而造成的事故大概占了40%左右，其他一些外界的因素占20%?！咀詸z22】引發(fā)事故的四要素是哪些？____________________________________________________________________________________________________________________________________見參考答案2－2答案2－2返回人的不安全行為；環(huán)境的不安全條件；物的不安全狀態(tài)；管理存在缺陷。（二）人的不安全行為的表現(xiàn)198。違反操作的規(guī)程【案例】在維修設(shè)備的時候，要求必須先斷電，斷掉開關(guān)。在一些安全管理HSE系統(tǒng)做得比較到位的企業(yè)里，任何一臺能夠轉(zhuǎn)動的設(shè)備都會有一個安全開關(guān)，安全開關(guān)上面會上一把鎖；每個人有把鎖，這臺設(shè)備停下來之后，誰去碰設(shè)備誰就加一把鎖。有這樣的規(guī)定，如果誰沒有做到，一下子就能看出來，立即糾正。198。誤操作例如，應(yīng)該按紅按鈕，卻偏偏按了綠按鈕，造成了一個爆炸等。198。不注意例如，員工在工廠里做事情時，不知道在想什么，三心二意，手里在動，但是腦子沒動。198。疲勞例如，缺乏休息就會精神恍惚，人在疲勞狀態(tài)下會造成注意力不能集中，易出錯。198。個人的缺陷例如，有些人反應(yīng)慢就不愿意從事需要快速反應(yīng)的工作。個子很矮就不要讓他操作需要個頭很高的工作，反之也會造成不安全。（三）環(huán)境的不安全和物的不安全如果把外界環(huán)境看作一個整體，外界的不安全因素，可能包括設(shè)備或者裝備的結(jié)構(gòu)不良、設(shè)計存在缺陷等。198。材料的強(qiáng)度不夠198。設(shè)備的磨損和老化198。作業(yè)場所的缺陷其中，作業(yè)場所的缺陷包括作業(yè)場所的燈光不足、作業(yè)場所比較狹窄、作業(yè)場所的噪聲比較大等。也有一些空間粉塵特別大，例如，煤礦企業(yè)的坑道里面?！景咐恐谱骷埬蚱能囬g里，粉塵的微粒是非常危險的。紙尿片之所以吸水，是由于里面有一種吸水的小微粒，吸水之后可以脹大到幾倍、幾十倍，它很輕，可以在空氣中漂浮。曾經(jīng)有人做過試驗，一個紙尿片可以吸足八杯水，鼓起來，就像蠶繭一樣。這也說明它是有危險的，如果被吸入到人的肺中，就會吸水膨脹，把肺堵住造成肺病。所以，在這種車間里工作的工作人員一定要戴豬嘴式的口罩，要求很嚴(yán)。198。物質(zhì)的放置不妥當(dāng)一些危險品要獨立放置或者在特殊的空間里存放，讓人群遠(yuǎn)離污染源。198。安全裝置失靈檢查人員要定期檢查測試安全裝置，如果不測試的話，就很難保證在有問題時能發(fā)揮作用。【案例】寶潔公司內(nèi)部的安全設(shè)施是非常先進(jìn)的，安全帶的使用有這樣的規(guī)定：如果發(fā)生了一次高空墮落事件，安全帶把人保護(hù)了，這條安全帶就要扔掉，不管是否完好，以免因防護(hù)裝備上的缺陷造成事故危險。（四）管理缺陷198。技術(shù)缺陷一些設(shè)計的問題，包括一些設(shè)備儀器的管理沒有達(dá)到要求，還包括最常見的作業(yè)方法不安全，有缺陷等。198。組織設(shè)計一個員工進(jìn)行一項操作，要求做完之后做安全檢查，自己做，自己檢查，也就是組織設(shè)計上的問題，不要由一個人承擔(dān)全部的責(zé)任，做和檢查要分開。198。對現(xiàn)場缺乏監(jiān)控管理人員做管理不要只坐在辦公室里，還要對現(xiàn)場有實時的了解，才能有效控制。第四講 安全生產(chǎn)四要素（二）事故發(fā)生的骨牌理論圖23 事故發(fā)生的骨牌理論示意圖198。多米諾骨牌理論的產(chǎn)生原因由于社會大環(huán)境的不穩(wěn)定因素、不安全因素存在，同時由于人的缺點，人的一些惰性因素，會導(dǎo)致不安全行為。不安全行為就會產(chǎn)生一些事故，有事故就會帶來傷害，這就是多米諾骨牌理論。198。防止事故的方法當(dāng)環(huán)境問題存在了，人的缺點也體現(xiàn)出來了，不安全行為也就產(chǎn)生了，這時就會出現(xiàn)傷害事故，產(chǎn)生一個傷害結(jié)果。從骨牌理論里面，也可以找到防止事故的方法：安全管理的目標(biāo)就是避免事故減少傷害，就是不能讓最后這兩塊倒掉。如果把不安全行為抽掉，前面的倒下來，也構(gòu)不成事故，也不會產(chǎn)生危害，就可以達(dá)到減少事故的目的。198。安全生產(chǎn)管理的最基本理念安全生產(chǎn)管理的最基本的理念是：管理人的不安全的行為。事故預(yù)防與控制（一）事故傷害的一般機(jī)理圖24 事故傷害的一般機(jī)理示意圖【圖解】圖24表明，管理欠缺會形成不安全狀態(tài)和不安全動作，不安全狀態(tài)中起因物與施害物兩種因素綜合作用，最終釀成事故，事故傷害了行為人，或者不安全的動作也會傷害行為人。這是一個相互作用的結(jié)果。做事故預(yù)防和控制就要從三個角度來考慮，也就是所謂的3E原則或者3E措施。3E是三個英文字母的縮寫，包括以下三個角度：198。從技術(shù)工程的角度；198。從教育培訓(xùn)的角度；198。從管理強(qiáng)化方面來落實。（二）如何通過技術(shù)的手段預(yù)防和控制事故圖25 通過技術(shù)的手段預(yù)防和控制事故示意圖【圖解】圖25中，左邊一幅圖，一個煤氣灶，上面有一個鍋，現(xiàn)在想要把煤氣灶點燃，如果點錯的話就會爆炸，這里有四個按鈕，開哪一個呢？不能確定開哪一個，因為所有的按扭都是一模一樣的，沒有明確的指示，不熟悉的人不可能一下子就找對，很容易出錯。右邊圖的結(jié)構(gòu)很簡單，一看就很清楚地知道，應(yīng)該進(jìn)行怎么樣的操作，因為它提供了一個明確的指引，開關(guān)與火口是對應(yīng)的。這就是把操作方法從書面的、口頭的，轉(zhuǎn)化到了設(shè)備的本身上去，這就是一種工程技術(shù)的手段。通過這種改造，使操作更簡單，更清楚，員工做事情的時候不需要動腦子，能減少操作中的失誤。針對人的缺點來防止事故產(chǎn)生，也就是進(jìn)行工程改造，這種方法叫防呆法，也叫防愚法，即防止傻瓜犯錯誤的辦法。【案例】宋朝的開國皇帝趙匡胤，為了防止大臣在朝堂下面交頭接耳開小會，就把官帽的翅設(shè)計得長長的，只要交頭接耳就會碰腦袋；錄音機(jī)的卡帶上有一個小小的卡片，如果錄了一盤磁帶，想永久保存這份東西，不被人刪掉的話，就把那個小片給它掰掉，直接就避免被誤刪或誤錄了。點評：通過一些工程改造，讓別人想犯錯誤也犯不了。用防呆法就直接阻止住了差錯的實施。（三）防呆法或工程手段的具體應(yīng)用先把有危險的地方去掉，盡量減少生產(chǎn)線上的有危險的物質(zhì)。實在不行就降低。例如，198。生產(chǎn)線上放了10桶酒精，如果爆炸，威力是很大的，現(xiàn)在只放1桶，現(xiàn)取現(xiàn)用，降低危險的系數(shù)；198。車間里面的振動噪聲非常大，就用一些吸音的裝置降低噪音；198。煤礦里面有一些排風(fēng)裝置，就是在把有毒氣體、爆炸氣體排除掉……沖床要沖壓一個東西時，一些鉆頭是有兩個按鈕的，單獨按一個按鈕它不會運作，只有兩個手都按到位，并且在手離開工作臺的時候，這個設(shè)備才會運轉(zhuǎn)，使人的手不至于被壓到。這屬于一種閉鎖，要求兩個動作同時去做，這才是安全的。對于噪聲可以用屏蔽或者罩起來的辦法，讓它只在小范圍內(nèi)有影響。把特殊的危險品放到一個最偏僻的角落里面，使盡量少的人走到那里，免得人會受到這種傷害?；瘖y品或藥品工廠里要求所有的用具要定期消毒或者清洗，因此有一種蒸汽消毒柜，在一個密閉的柜子里面，鎖上之后就會形成蒸汽，溫度85度以上，30分鐘達(dá)到殺菌的目的。操作完之后，如果馬上拉開門，蒸汽就會噴出來把人燙傷，所以要有一個時間保護(hù)。基本原理與高壓鍋很像，就是做完清洗這個環(huán)節(jié)之后，必須隔多少分鐘，里面的壓力降低到一個范圍之后，才可以去開門，讓里面的蒸汽消失掉。保險絲是一個很直觀的例子，電流過載時，先把保險絲燒斷，不至于釀成大問題。反過來，弱不了的話也可以強(qiáng)，用特殊材料，例如，耐磨的地方用一些特殊的材料，這些措施都做不到的話，就想辦法把人保護(hù)起來。警告提示是在安全生產(chǎn)上用得最多的。例如，叉車上有一個燈，會閃會叫，這就是燈光的提示，或者聲音的提示、顏色的提示，都可以起到一個安全警示的作用?！景咐吭趯殱嵐S一進(jìn)車間門的地方，有紅黃綠三盞燈，這些燈就起到一個警示作用。最近沒有發(fā)生安全事故，亮的是綠燈，大家知道這個車間里面是安全的；當(dāng)發(fā)生了一些小的安全事件但沒有造成安全問題的，亮的是黃燈，說明這個車間可能會有危險；只有發(fā)生傷、亡等損害事故的時候，紅燈就亮起來。員工在進(jìn)入車間時，第一眼就已經(jīng)先看到了，這個環(huán)境是安全的還是危險的，先給一個警示的作用。管理層的承諾與員工參與(上)（一）管理人員必須對安全做出承諾不管做什么樣的質(zhì)量管理體系還是安全環(huán)境管理體系，第一項要求基本上都是高層或者是管理層做出承諾，這是一個管理體系能不能到位的最關(guān)鍵的因素。管理人員有很多工作要做，是不是把安全管理和其他的職責(zé)放在同等重要的位置，是管理層承諾的最重要的內(nèi)容。而且不能只說，要付出行動去實現(xiàn)這個目標(biāo)。另外，如果管理人員承諾說，達(dá)到一定的安全工作指標(biāo)之后，會給員工什么樣的獎勵，就一定要兌現(xiàn)。同時要輔以相應(yīng)的資源與信息支持，創(chuàng)造相對完美的現(xiàn)場。在比較理想的工作現(xiàn)場，員工會自己給自己訂目標(biāo)，然后管理自己的行為，去做該做的事情。所以，一定要調(diào)動起員工來，這需要有相應(yīng)的企業(yè)文化。（二）政策與目標(biāo)明確管理層首先要明確工廠的安全健康策略，即到底做什么，目標(biāo)在哪里，方針是什么。與自己的員工進(jìn)行有效的溝通是非常重要的，要讓員工知道領(lǐng)導(dǎo)在做什么，一定要通過溝通讓下屬去跟進(jìn)目標(biāo)。在企業(yè)里，按照規(guī)定都會有定期的安全會議，管理人員不能以自己很忙為名不去參加，這對員工的影響是非常不好的。高第五講 安全生產(chǎn)四要素（三）管理層的承諾與員工參與(下)（三）員工參與要想辦法鼓勵員工參與到安全委員會、安全審核小組、事故調(diào)查等組織。在事故的調(diào)查過程中一定要有現(xiàn)場員工的參與，他們在參與的過程中可以學(xué)到東西，也可以幫助調(diào)查出事故的員工，便于今后采取有效的行動。安全委員會是起到指導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)作用的組織，當(dāng)員工參與進(jìn)去之后，會有一定的領(lǐng)導(dǎo)意識，這種受到尊重和自我實現(xiàn)的感覺，會使他主動做事情。另外，管理人員要建立并支持安全委員會，使之真正發(fā)揮作用，讓員工感到參加組織會體現(xiàn)出自己的價值。也就是誰該做什么、誰該負(fù)哪種責(zé)任都要進(jìn)行溝通。（四）責(zé)任