【正文】 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處） 123 / 123食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦　　　　　　　　　　　　　　理 (名稱) 的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)審核意見表《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營場所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉庫地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證□是 □否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是 □否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：　　　　　　　　　年　　月　　日審查意見審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本　份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：　年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書 NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3． 填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4． 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。5． 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。6． 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。7． 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書；2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委 托書以及委托代理人的身份證明；《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營場所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名 稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，網(wǎng)站地址 ；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。：□有，□無。：□是，□否。：□是，□否。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。：□有，□無。：□是，□否。：□是，□否。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：□是，□否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼。有效期至　 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：□是，□否。其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：Email：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)　目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職　務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食