醫(yī)療與護(hù)理文件記錄-文庫(kù)吧
2025-07-08 20:51 本頁(yè)面
【正文】 （二）病案的排列順序 體溫單、醫(yī)囑單、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁(yè)、住院證、門(mén)診病案 （轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序 病歷首頁(yè)、住院證、出院或死亡記錄、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁(yè)、住院證、醫(yī)囑單、體溫單。 護(hù)理文書(shū)的管理 「 管理要求 」 各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失 患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū) 醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存 1年，醫(yī)囑本保存 2年，以備查閱。 發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)在 醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng) 的情況下封存，并由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén) 或?qū)Ｂ毴藛T保管。 放置位置 病 歷 夾 病 歷 車(chē) 病案室 「管理要求」 『 住院期間病歷排列順序 』 體溫單（按時(shí)間倒排） 醫(yī)囑單（按時(shí)間倒排） 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 （手術(shù)、分娩記錄單等） 會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 住院病歷首頁(yè) 1門(mén)診和（或）急診病歷 『 出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷排列順序 』 住院病歷首頁(yè) 出院或死亡記錄 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 會(huì)診記錄 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 醫(yī)囑單（按時(shí)間順排） 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 1體溫單（按時(shí)間順排） 1門(mén)診病歷交還患者 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 體溫單 醫(yī)囑單 特護(hù)記錄 病室報(bào)告 護(hù)理病案 一、體溫單 用于記錄患者的 體溫、脈搏、呼吸 及其他情況： 記錄患者出 入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間 等情況 記錄 大便、小便、出入量、血壓、體重等情況 住院期間排列在病歷 最前面 眉欄填寫(xiě) 籃鋼筆填寫(xiě)姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目 填寫(xiě)“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年月日，其余只寫(xiě)日 “住院日數(shù)”從入院后第一天開(kāi)始寫(xiě)，直到出院 用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第 1日，依次填寫(xiě)至 14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě) Ⅱ
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