【正文】 0分)(4)護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況： 患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩龋?zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。患者接受特殊藥物或其它治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。 醫(yī)囑需要或護(hù)理組長(zhǎng)以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。查看護(hù)士選擇護(hù)理記錄范圍是否正確。不符合要求酌情扣分。7．堅(jiān)持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，建立前瞻性和病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理體系。 6重點(diǎn)檢查護(hù)理部／科室(選擇1個(gè))護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃是否體現(xiàn)前瞻性思路及落實(shí)情況。此項(xiàng)總扣分值限6分。(1)臨床護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制。要以前瞻性質(zhì)量管理的思路建立質(zhì)量建設(shè)．質(zhì)量監(jiān)察和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的完整體系。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)要把工作重心放在重點(diǎn)科室／高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)察上?？剖胰?jí)質(zhì)控組織的重點(diǎn)放在獲得更有成效的護(hù)理結(jié)局／成效及控制醫(yī)療護(hù)理中的高風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。查護(hù)理部與臨床科室建立責(zé)任制的情況。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)、制度和工作記錄。未有醫(yī)院和科室年度護(hù)理質(zhì)量改善計(jì)劃扣1分。1分0大部分科室沒有三級(jí)質(zhì)控，只有二級(jí)質(zhì)控。22項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(2)醫(yī)院／科室都要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)(人員／職責(zé))、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)(把衛(wèi)生政策法規(guī)轉(zhuǎn)化為職責(zé)和工作指引)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)(用五常法管理環(huán)境，安全有序整潔)、人力和能力建設(shè)。查醫(yī)院科室兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)6個(gè)方面的工作情況，重點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)、查核心制度培訓(xùn)和運(yùn)行情況。沒有改善計(jì)劃和措施各扣1分。(3)醫(yī)院／科室要建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。護(hù)理部對(duì)各護(hù)理單元定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。查護(hù)理部和臨床科室年度護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分；無61項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析資料扣1分。1分0分無護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析資料(4)落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理前移、質(zhì)控前移的思路，調(diào)整醫(yī)院和科室兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織的結(jié)構(gòu)、功能和職責(zé)。臨床責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)要實(shí)施護(hù)理過程動(dòng)態(tài)質(zhì)控。查“質(zhì)控”前移后風(fēng)險(xiǎn)管理的成效。與病區(qū)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)交談“質(zhì)控”概念和方法。如何針對(duì)高危人群／技術(shù)／操作進(jìn)行質(zhì)控。對(duì)質(zhì)控的認(rèn)識(shí)和方法不正確扣1分。1分0分質(zhì)控認(rèn)識(shí)和方法不正確，臨床責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)護(hù)理過程欠動(dòng)態(tài)質(zhì)控(5)要建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度。把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來，有效開展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生。查護(hù)理部的資料。61項(xiàng)臨床護(hù)理指標(biāo)的分析資料，如何確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的工作情況。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分；無61項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析資料扣1分(6)護(hù)理管理者要主動(dòng)聽取患者意見，接受患者、家屬、社會(huì)的監(jiān)督。定期開展患者對(duì)護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查，以此不斷改進(jìn)服務(wù)流程和質(zhì)量。查護(hù)理部的資料。開展患者對(duì)護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法．結(jié)果與改進(jìn)舉措。無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣1分。23項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因二．護(hù)理技術(shù)水平(60分)1．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分層級(jí)落實(shí)責(zé)任。 5此項(xiàng)總扣分值限5分。(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(1)明確各級(jí)人員職責(zé)，落實(shí)崗位責(zé)任制。①責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。②高級(jí)責(zé)任護(hù)士為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。評(píng)估患者病情及生活自理能力，及時(shí)與醫(yī)師溝通，準(zhǔn)確確定患者護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。③護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問題。聽護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)．現(xiàn)場(chǎng)查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實(shí)情況。在各層級(jí)崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任。在各層級(jí)，尤其高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容2分。(2)高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)工作并直接服務(wù)危重病人，確保護(hù)理安全和質(zhì)量。(3)高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)承擔(dān)本專科危重癥患者／復(fù)雜疑難?？苹颊叩膶Ｘ?zé)護(hù)理和個(gè)案管理。及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護(hù)理計(jì)劃或下達(dá)護(hù)囑，使護(hù)理有連續(xù)過程。查病區(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。了解高級(jí)責(zé)任護(hù)士／組長(zhǎng)的工作情況。病區(qū)危重病人沒有組長(zhǎng)／?？谱o(hù)士的查房記錄或護(hù)囑各扣1分；查房記錄沒有針對(duì)性、沒有風(fēng)險(xiǎn)的前瞻預(yù)測(cè)性和控制措施打l分。1分0分危重病人護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)查房欠缺、欠針對(duì)性(4)高級(jí)責(zé)任護(hù)士／?？谱o(hù)士能前瞻性預(yù)見病情變化及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)護(hù)士采取有效的護(hù)理措施，包括預(yù)防／防范不良事件的護(hù)理措施。24項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(5)護(hù)士“負(fù)責(zé)”及“安排”病人的基礎(chǔ)護(hù)理。①對(duì)病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長(zhǎng)安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以患者生活護(hù)理和幫助；并跟進(jìn)質(zhì)量。②病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。③對(duì)于護(hù)理并發(fā)癥高危患者，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱等，由高責(zé)護(hù)士或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)評(píng)估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤?。④手術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)。⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成，并鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行自理能力的鍛煉，當(dāng)班護(hù)士予以指導(dǎo)和質(zhì)量控制。查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作日程，抽查排班表了解護(hù)士安排情況。分別查①②③④⑤種情況，缺一項(xiàng)扣1分。(6)夜班護(hù)士具有崗位需要的專業(yè)技術(shù)，熟練掌握觀察病情與應(yīng)急能力、基礎(chǔ)護(hù)理和搶救配合等臨床護(hù)理技術(shù)。實(shí)地查看重點(diǎn)科室夜班護(hù)士崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。夜班護(hù)士能力不能滿足本班危重患者／手術(shù)患者／搶救病人的需要扣1分。(7)對(duì)臨床疑難護(hù)理問題，及時(shí)開展護(hù)理查房、會(huì)診。通過查房進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，涉及其他?？颇芗皶r(shí)請(qǐng)會(huì)診。查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會(huì)診制度執(zhí)行與落實(shí)情況。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時(shí)開展護(hù)理查房、會(huì)診扣1分。(8)根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，特別是基礎(chǔ)護(hù)理／專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目／工作內(nèi)容和工作標(biāo)準(zhǔn)。符合各專科臨床實(shí)際和病人的需要。查臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理／?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目／工作指引的資料。未建立服務(wù)項(xiàng)目和指引各扣l分。25項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因2．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保障病人安全。10 此項(xiàng)總扣分值限10分。 (1)認(rèn)真落實(shí)我省各?？苐0大護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)及衛(wèi)生部患者安全l0大目標(biāo)。 查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。檢查培訓(xùn)、制度、指引和在病例中如何體現(xiàn)在護(hù)理措施中。 未落實(shí)酌情扣分。 (2)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行。手術(shù)患者查對(duì)、輸血查對(duì)制度落實(shí)。落實(shí)床邊雙人查對(duì)制度。 查病區(qū)的查對(duì)制度實(shí)施情況。 未落實(shí)手術(shù)患者身身份查對(duì)制度扣2分。未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度各扣l分。(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分) (3)認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。交／接班護(hù)士要對(duì)工作質(zhì)量負(fù)責(zé)。由護(hù)理組長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作。下級(jí)護(hù)士在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作。 查病區(qū)交接班制度。抽查病區(qū)交接班，重點(diǎn)了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。 交接班重點(diǎn)不突出／內(nèi)容不清晰扣1分。 (4)提高用藥安全。制定及落實(shí)化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度，指引性強(qiáng)，保證病人安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況。 未建立藥物使用指引，或不落實(shí)扣1分。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。參加病區(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。 未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣l分。 (6)嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤。 見手術(shù)室質(zhì)量管理要求。 不落實(shí)扣l分。 (7)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求：落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格預(yù)防導(dǎo)尿管引起的泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)血源性感染等發(fā)生。 查臨床科室醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度落實(shí)情況。 不落實(shí)扣l分。(8)建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。抽查護(hù)士對(duì)本?？啤拔＜敝怠碧幚沓绦蛘莆涨闆r。 未建立“危急值”報(bào)告制度扣2分； 護(hù)士未掌握扣l分。26項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五)護(hù)理管理與技術(shù)水平(100分)(9)預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；